Multiple Sclerosis: Mga Sintomas, Diagnosis, Therapy

Maikling pangkalahatang-ideya

• Mga Sintomas: Hal., visual disturbances, sensory disturbances (tulad ng tingling), masakit na paralisis, gait disturbances, patuloy na pagkapagod at mabilis na pagkaubos, mga kaguluhan sa pag-alis ng pantog at mga sekswal na function, mga problema sa konsentrasyon.
• Diagnosis: Medikal na kasaysayan, pisikal at neurological na pagsusuri, magnetic resonance imaging (MRI), mga diagnostic ng cerebrospinal fluid (CSF), mga pagsusuri sa dugo at ihi, na nagdulot ng mga potensyal kung kinakailangan.
• Paggamot: Mga gamot (para sa relapse therapy at progression therapy), mga symptomatic therapy measures at rehabilitation (physiotherapy, occupational therapy, psychotherapy, atbp.).
• Kurso at pagbabala: Hindi nalulunasan, ngunit ang kurso nito ay maaaring positibong maimpluwensyahan ng tama at pare-parehong paggamot (mas kaunting relapses, mas mabagal na pag-unlad ng sakit, pinabuting kalidad ng buhay).

Ano ang maramihang sclerosis?

Iba't ibang reklamo ang resulta, halimbawa, visual at sensory disturbances, pananakit o paralisis. Sa ngayon, hindi magagamot ang multiple sclerosis. Gayunpaman, ang kurso ng sakit ay maaaring maiimpluwensyahan ng gamot.

Maramihang esklerosis - mga kurso

Mayroong tatlong kurso sa MS:

• Relapsing-remitting MS (RRMS): Ito ang pinakakaraniwang anyo ng MS. Ang mga sintomas ng MS ay nangyayari sa mga relapses; sa pagitan ng mga relapses sila ay ganap o bahagyang bumabalik.
• Pangunahing progresibong MS (PPMS): Mula sa simula, ang sakit ay patuloy na umuunlad - ang mga sintomas ay patuloy na tumataas. Gayunpaman, nangyayari rin ang mga nakahiwalay na pagbabalik.

Maaari mong basahin ang higit pa tungkol dito sa artikulong Multiple Sclerosis - Course.

Clinically isolated syndrome (CIS)

Ang clinically isolated syndrome (CIS) ay ang terminong ginamit ng mga manggagamot upang ilarawan ang ipinapalagay na unang klinikal na pagpapakita ng multiple sclerosis - iyon ay, isang unang yugto ng neurological dysfunction na pare-pareho sa MS. Gayunpaman, dahil hindi lahat ng pamantayan sa diagnostic ay natutugunan, ang multiple sclerosis ay hindi (pa) masuri.

dalas

Mahigit sa dalawang milyong tao sa buong mundo ang dumaranas ng multiple sclerosis. Ang distribusyon ng sakit ay lubhang nag-iiba sa bawat rehiyon. Ang MS ay madalas na nangyayari sa Europa at Hilagang Amerika.

Ano ang mga sintomas ng multiple sclerosis?

Ang multiple sclerosis ay tinatawag ding "sakit na may 1,000 mukha" dahil ang mga sintomas ay nag-iiba sa bawat tao, depende sa kung aling mga nerve structure ang apektado ng pinsala.

Minsan, gayunpaman, ang sakit ay lilitaw sa unang pagkakataon na may mga karagdagang o iba't ibang mga sintomas. Ang mga unang palatandaan ng multiple sclerosis ay madalas na nagpapatuloy sa karagdagang kurso. Bilang karagdagan, madalas mayroong iba pang mga sintomas.

Pangkalahatang-ideya ng pinakamahalagang sintomas ng MS

• Mga kaguluhan sa paningin tulad ng malabong paningin, pagkawala ng paningin, pananakit sa paggalaw ng mata dahil sa pamamaga ng optic nerve (optic neuritis), double vision dahil sa nababagabag na koordinasyon ng mga kalamnan ng mata.
• Parang cramp, masakit na paralisis (spasticity), lalo na sa mga binti
• Pagkagambala sa koordinasyon ng mga paggalaw (ataxias), hindi katatagan kapag naglalakad o umabot
• Pagkapagod (makabuluhang patuloy na panghihina at mabilis na pagkapagod)
• Mga karamdaman sa pantog at/o pag-alis ng bituka (hal. hindi pagpipigil sa ihi, pagpapanatili ng ihi, paninigas ng dumi)
• Mga karamdaman sa pagsasalita, "mabagsik" na pagsasalita
• Mga karamdaman sa pamamaga
• Hindi sinasadya, maindayog na panginginig ng mata (nystagmus)
• Mga karamdaman sa pag-iisip tulad ng pagbaba ng atensyon, mga problema sa konsentrasyon, may kapansanan sa panandaliang memorya
• Mga sexual dysfunction tulad ng mga problema sa bulalas at kawalan ng lakas sa mga lalaki, mga problema sa orgasm sa mga babae, pagbaba ng sexual na pagnanasa (pagkawala ng libido) sa lahat ng kasarian
• Pananakit, hal. pananakit ng ulo, pananakit ng ugat (hal. sa anyo ng trigeminal neuralgia), pananakit ng likod
• pagkahilo

Sa maraming kaso, ang matinding init (halimbawa, napakainit ng panahon, lagnat, o mainit na paliguan) ay pansamantalang nagpapalala sa mga sintomas ng MS. Tinatawag ito ng mga doktor na Uhthoff phenomenon.

Paano mo nakikilala ang isang MS flare-up?

• Tumatagal sila ng hindi bababa sa 24 na oras.
• Naganap ang mga ito nang hindi bababa sa 30 araw pagkatapos ng simula ng huling yugto.
• Ang mga sintomas ay hindi sanhi ng pagbabago sa temperatura ng katawan (Uhthoff phenomenon), impeksyon, o iba pang pisikal o organikong sanhi.

Paano nasuri ang multiple sclerosis?

Samakatuwid, ang MS ay isang diagnosis ng pagbubukod: Ang doktor ay maaari lamang gumawa ng diagnosis na "multiple sclerosis" kung walang mas mahusay na paliwanag na mahahanap para sa mga nangyayaring sintomas pati na rin para sa mga natuklasan sa klinikal na pagsusuri.

Upang linawin ito, kailangan ang iba't ibang hakbang sa pagsusuri:

• Pagkuha ng kasaysayan ng medikal
• Neurological examination
• Magnetic resonance imaging (MRI)
• Pagsusuri ng cerebrospinal fluid (CSF diagnostics)
• Mga pagsusuri sa dugo at ihi

Bilang karagdagan sa kasaysayan ng medikal, ang mga diagnostic ng magnetic resonance imaging at cerebrospinal fluid (CSF) ay partikular na mahalaga para sa paglilinaw ng posibleng multiple sclerosis. Ang kanilang mga resulta ay nagbibigay-daan sa isang diagnosis ng MS batay sa tinatawag na pamantayan ng McDonald. Ang mga ito ay binago ng ilang beses mula noong kanilang ipakilala at alalahanin, bukod sa iba pang mga bagay, ang bilang ng mga relapses (sa kaso ng relapsing disease) at ang inflammatory foci sa CNS.

Ang unang punto ng kontak kapag pinaghihinalaang multiple sclerosis ay ang doktor ng pamilya. Ire-refer niya ang apektadong tao sa isang espesyalista, karaniwang isang neurologist, kung kinakailangan.

Kasaysayan ng medisina

Ang unang hakbang patungo sa diagnosis ng multiple sclerosis ay isang detalyadong talakayan sa pagitan ng manggagamot at ng apektadong tao upang makakuha ng medikal na kasaysayan. Ang manggagamot ay nagtatanong, halimbawa

• ano nga ba ang mga sintomas,
• noong unang napansin ang mga indibidwal na sintomas.
• kung ang apektadong tao o malapit na kamag-anak ay dumaranas ng sakit na autoimmune o
• kung may mga kaso ng multiple sclerosis sa pamilya.

Mahalagang sabihin ng mga pasyente sa doktor ang anumang mga sintomas na naaalala nila, kahit na sa tingin nila ay hindi nakakapinsala o kung ang isang sintomas ay matagal nang nawala. Minsan ang mga sintomas na naganap buwan o kahit na taon na ang nakalipas ay maaaring matukoy sa pagbabalik-tanaw bilang mga unang palatandaan ng multiple sclerosis.

Kung kinakailangan, huwag mag-atubiling sabihin ang tungkol sa mga sekswal na dysfunction o mga problema sa pantog o pagdumi. Ang impormasyong ito ay mahalaga para sa doktor! Kung mas kumpleto at tumpak ang iyong mga paglalarawan, mas mabilis niyang maa-assess kung multiple sclerosis ba talaga ang sanhi ng iyong mga sintomas.

Neurological examination

• Pag-andar ng mga mata at cranial nerves
• Sensasyon ng pagpindot, sakit at temperatura
• Lakas ng kalamnan at pag-igting ng kalamnan
• Koordinasyon at paggalaw
• Pakikipag-ugnayan ng nerve conduction para sa urinary bladder, tumbong at mga sekswal na organo
• Ang mga reflexes (halimbawa, ang kakulangan ng mga reflexes sa balat ng tiyan ay isang karaniwang tanda ng MS)

Ang isa pang sistema para sa pagtatasa ng mga neurological deficits sa multiple sclerosis ay ang Multiple Sclerosis Functional Composite Scale (MSFC). Dito, halimbawa, sinusuri ng mga manggagamot ang pag-andar ng braso gamit ang isang pegboard test para sa oras ("Nine-Hole Peg Test") at ang kakayahang maglakad ng maikling distansya para sa oras ("Timed 25-Foot Walk").

Magnetic resonance imaging (MRI)

Ang diagnostic criteria para sa relapsing-remitting MS ay nangangailangan na ang mga inflammatory foci na ito ay nangyayari sa spatially at temporal na dispersed (disseminated). Nangangahulugan ito na dapat mayroong foci ng pamamaga sa CNS sa higit sa isang lokasyon at dapat na magkaroon ng bagong foci sa kurso ng sakit.

Mga diagnostic ng CSF

Ang isa pang mahalagang hakbang sa pag-diagnose ng multiple sclerosis ay ang pagsusuri sa cerebrospinal fluid (CSF). Upang gawin ito, maingat na tinutusok ng doktor ang kanal ng spinal cord gamit ang isang pinong guwang na karayom ​​sa ilalim ng local anesthesia (lumbar puncture) upang kumuha ng maliit na sample ng nerve fluid. Ito ay sinusuri nang mas detalyado sa laboratoryo (CSF diagnostics).

Ang mga diagnostic ng CSF ay maaari ding gamitin upang linawin kung ang pamamaga sa nervous system ay posibleng sanhi ng mga mikrobyo (tulad ng mga pathogen ng Lyme disease) at hindi ng multiple sclerosis.

Pagsusuri sa neurophysiological

Upang gawin ito, sinusukat ng mga doktor ang mga pagkakaiba sa boltahe ng kuryente na nangyayari kapag ang mga partikular na daanan ng nerve ay pinasigla. Ang pag-record ay ginagawa sa pamamagitan ng mga electrodes, karamihan ay sa pamamagitan ng EEG (electroencephalography). Sa konteksto ng MS diagnostics, ang mga sumusunod na evoked potential ay nakakatulong.

Somato-sensory evoked potentials (SSEP): Sa pamamaraang ito, pinasisigla ng doktor ang mga sensitibong nerbiyos sa balat sa tulong ng electric current, halimbawa mga nerves para sa tactile sensation.

Acoustic Evoked Potentials (AEP): Kasama sa AEP ang pagtugtog ng mga tunog sa apektadong tao sa pamamagitan ng headphones. Ang mga doktor pagkatapos ay gumagamit ng mga electrodes upang sukatin kung gaano kabilis ang mga acoustic stimuli na ito ay ipinadala sa utak.

Mga pagsusuri sa dugo at ihi

Ang mga parameter ng interes sa pagsusuri ng dugo ay kinabibilangan ng:

• CBC
• Mga electrolyte tulad ng potassium at sodium
• Pananda ng pamamaga C-reactive protein (CRP)
• Asukal sa dugo
• Mga halaga ng atay, mga halaga ng bato, mga halaga ng thyroid
• Auto-antibodies: mga antibodies na nakadirekta laban sa sariling mga tisyu ng katawan, tulad ng rheumatoid factor, antinuclear antibodies (ANA), anti-phospholipid antibodies o lupus anticoagulants

Minsan ay tumatagal ng mga linggo, buwan o kahit na taon hanggang sa malinaw na maitatag ang diagnosis ng multiple sclerosis. Ang paghahanap para sa "sakit na may 1,000 mga pangalan" ay kahawig ng isang palaisipan: Kung mas maraming piraso (mga natuklasan) ang magkakasama, mas tiyak na ito talaga ang MS.

Ano ang nagiging sanhi ng multiple sclerosis?

Sa kaso ng MS, ang pag-atake ay nakadirekta laban sa central nervous system. Ang mga selula ng pagtatanggol - lalo na ang mga T lymphocytes, ngunit pati na rin ang mga B lymphocytes - ay nagdudulot ng pamamaga sa lugar ng mga nerve cell doon. Ang pinsala sa pamamaga ay pangunahing nakakaapekto sa puting bagay, na naglalaman ng mga nerve fibers. Gayunpaman, ang kulay abong bagay ay nasira din, lalo na habang ang sakit ay umuunlad. Dito matatagpuan ang mga katawan ng mga selula ng nerbiyos.

Ipinapalagay ng mga eksperto na sa MS, bukod sa iba pang mga bagay, ang ilang mga protina sa ibabaw ng myelin sheath ay inaatake ng mga autoantibodies. Ang mga nagpapaalab na proseso na na-trigger sa ganitong paraan ay unti-unting sinisira ang myelin sheath, na tinutukoy ng mga manggagamot bilang demyelination. Ang nerve extension mismo (axon) ay nasira din, minsan direkta habang ang myelin sheath ay buo pa rin.

Ano ang nag-trigger ng autoimmune reaction sa MS?

Ngunit bakit nalilito ang immune system sa MS na inaatake nito ang sarili nitong nerve tissue? Hindi alam ng mga eksperto nang eksakto. Marahil, maraming mga kadahilanan ang nagsasama-sama sa mga apektado, na magkakasamang nag-trigger ng sakit (multifactorial disease development).

Mga kadahilanan ng genetic

Ang ilang mga obserbasyon ay tumutukoy sa isang genetic component sa pagbuo ng multiple sclerosis.

Sa isang banda, ang multiple sclerosis ay nangyayari sa mga kumpol sa ilang pamilya: Ang mga first-degree na kamag-anak ng mga nagdurusa sa MS ay may mas mataas na panganib na magkaroon din ng malalang sakit sa nerbiyos.

Sa isang tiyak na lawak, ang multiple sclerosis samakatuwid ay namamana - kahit na hindi ang sakit mismo ang minana, ngunit ang tendensya na magkaroon ng MS. Tanging sa kumbinasyon ng iba pang mga kadahilanan (lalo na sa kapaligiran na mga kadahilanan tulad ng mga impeksyon) ang sakit ay lumalabas sa ilang mga tao, pinaghihinalaan ng mga eksperto.

Impeksyon

Ang eksaktong paraan kung paano ang impeksyon sa EBV (o iba pang mga pathogen) ay nag-aambag sa pagbuo ng MS ay hindi pa alam. Posible na, sa pangkalahatan, ang tugon ng immune system sa impeksyon ay maaaring mag-trigger ng pag-unlad ng MS sa mga taong may predisposed dito.

Pamumuhay at kapaligiran

Ang mga salik sa kapaligiran at pamumuhay ay maaari ding magkaroon ng papel sa pag-unlad ng multiple sclerosis. Gayunpaman, ang isang hindi malusog na pamumuhay lamang ay hindi sapat upang mag-trigger ng multiple sclerosis.

Iba pang mga kadahilanan

Ang kasarian ay gumaganap din ng isang papel sa pagbuo ng MS. Ang mga babae ay nagkakaroon ng multiple sclerosis nang mas madalas kaysa sa mga lalaki. Hindi pa alam ng mga eksperto kung bakit ganito.

Ayon sa mga pag-aaral, ang mataas na taba na "Western" na diyeta at ang nauugnay na labis na katabaan ay nagdaragdag ng panganib ng MS. Tinatalakay din ng mga siyentipiko ang pagtaas ng paggamit ng table salt at ang bituka na flora bilang iba pang posibleng mga kadahilanan na nakakaimpluwensya sa pag-unlad ng MS.

Nakatira sa maraming sclerosis

Bilang isang talamak at malubhang sakit, ang multiple sclerosis ay nagpapakita ng maraming hamon sa mga apektado at sa kanilang mga pamilya. Ang sakit ay nakakaapekto sa lahat ng mga lugar ng buhay - mula sa pakikipagsosyo, sekswalidad at pagpaplano ng pamilya, sa buhay panlipunan at libangan, sa edukasyon at karera.

Magbasa nang higit pa tungkol sa kung paano nakakaapekto ang multiple sclerosis sa pang-araw-araw na buhay ng mga apektado at kung paano ito haharapin sa artikulong Pamumuhay na may multiple sclerosis.

Multiple sclerosis: Therapy

Ang multiple sclerosis therapy ay batay sa ilang mga haligi:

• Relapse therapy: Ito ang talamak na paggamot ng MS relapses, mas mabuti na may glucocorticoids ("cortisone"). Bilang kahalili, minsan nakakatulong ang isang uri ng paghuhugas ng dugo na tinatawag na plasmapheresis o immune adsorption.
• Symptomatic therapy: Kabilang dito ang mga hakbang upang maibsan ang iba't ibang sintomas ng MS, halimbawa physiotherapy o antispasmodic na gamot para sa masakit na muscle spasms.
• Rehabilitasyon: Ang layunin ng rehabilitasyon para sa multiple sclerosis ay upang ang mga apektado ay makabalik sa kanilang pamilya, propesyonal at panlipunang buhay.

Relapse therapy

Maipapayo na gamutin ang isang MS relapse sa lalong madaling panahon pagkatapos ng simula ng mga sintomas. Ang therapy na pinili ay ang pangangasiwa ng "cortisone" (glucocorticoid, corticosteroid). Bilang kahalili, ang plasmapheresis ay isinasagawa sa ilang mga kaso.

Cortisone therapy

Mas mabuti, ang cortisone ay dapat ibigay sa isang dosis sa umaga dahil ito ay nagdudulot ng mga abala sa pagtulog sa ilang mga tao. Kung ang intravenous cortisone administration ay hindi posible para sa isang apektadong tao, ang doktor ay maaaring lumipat sa cortisone tablets.

Mga side effect:

Ang mga posibleng side effect ng cortisone shock therapy para sa multiple sclerosis ay kinabibilangan ng banayad na pagbabago sa mood, pananakit ng tiyan, pamumula ng mukha, at pagtaas ng timbang, bilang karagdagan sa mga abala sa pagtulog na binanggit sa itaas.

Plasmapheresis o Immune Adsorption

Ang tinatawag na plasmapheresis (PE) o immune adsorption (IA) ay isinasaalang-alang kung:

• pagkatapos makumpleto ang cortisone shock therapy, nagpapatuloy ang hindi pagpapagana ng mga neurological dysfunctions o

Ang Plasmapheresis o IA ay isang uri ng paghuhugas ng dugo. Gamit ang isang espesyal na aparato, ang dugo ay pinatuyo mula sa katawan sa pamamagitan ng isang catheter, sinasala, at pagkatapos ay ibinalik sa katawan. Ang layunin ng pagsasala ay alisin ang mga immunoglobulin mula sa dugo na responsable para sa proseso ng pamamaga sa panahon ng MS flare.

Ito ay hindi malinaw kung ang isa sa mga pamamaraan ay mas mataas kaysa sa isa o kung pareho ang parehong epektibo sa multiple sclerosis.

Ang plasmapheresis o immune adsorption ay karaniwang ginagawa bilang isang inpatient na pamamaraan sa mga dalubhasang MS center, mas mabuti sa unang anim hanggang walong linggo pagkatapos ng pagsisimula ng MS relapse. Sa ilang partikular na sitwasyon, maaari ding maging kapaki-pakinabang ang PE/IA sa mas maagang yugto, halimbawa kung hindi posible ang ultra-high-dose cortisone infusions para sa isang apektadong tao.

• Mga karamdaman sa regulasyon ng presyon ng dugo
• Kidney pinsala
• Ang mga sintomas ng tetany (mga kaguluhan sa paggana ng motor at pagiging sensitibo na dulot ng sobrang pagkasabik ng mga kalamnan, halimbawa sa anyo ng mga pulikat ng kalamnan, tingling at iba pang maling sensasyon), na sanhi ng nababagabag na balanse ng mga asin sa dugo (electrolytes) [sa PE].
• Mga karamdaman sa coagulation [lalo na sa PE].
• Mga side effect at komplikasyon ng anumang kinakailangang gamot upang payat ang dugo (anticoagulation), gaya ng mas mataas na tendensya sa pagdurugo.
• Ang mekanikal na pangangati o komplikasyon tulad ng pagdurugo o pagbuo ng namuong dugo dahil sa paggamit ng malalaking catheter
• Mga impeksyon sa lugar ng catheter access (hanggang sa at kabilang ang pagkalason sa dugo)
• Napakabihirang: Pulmonary edema/transfusion-related active lung failure [na may PE].

Therapy sa pagbabago ng kurso

Bagama't hindi kayang gamutin ng immunotherapy ang multiple sclerosis, maaari itong magkaroon ng magandang impluwensya sa kurso nito. Ang pinakamalaking epekto ay makikita sa pagbabalik ng MS, ibig sabihin, pagbabalik-pagre-remit ng MS at aktibong pangalawang progresibong MS.

Sa hindi aktibong SPMS pati na rin sa pangunahing progresibong MS, mas mababa ang bisa ng immunotherapy. Gayunpaman, ang paggamit ng ilang immunotherapeutics kung minsan ay nakakatulong pa rin.

Mga uri ng immunotherapeutics

Sa kasalukuyan, ang mga sumusunod na immunotherapeutics ay magagamit para sa paggamot ng maramihang sclerosis:

• Beta-interferon (kabilang ang PEG-interferon)
• Glatiramer acetate
• Dimethyl fumarate
• teriflunomide
• S1P receptor modulators: Fingolimod, siponimod, ozanimod, ponesimod
• Cladribine
• natalizumab
• ocrelizumab
• Rituximab (hindi inaprubahan para sa multiple sclerosis)
• alemtuzumab
• Iba pang mga immunotherapeutics

Beta-interferon

Ang mga beta-interferon (interferon-beta din) ay kabilang sa pangkat ng mga cytokine. Ang mga ito ay mga natural na nagaganap na signal protein sa katawan na nagmo-modulate ng mga immune reaction, bukod sa iba pang mga bagay. Eksakto kung paano gumagana ang mga beta interferon bilang isang gamot sa multiple sclerosis ay hindi pa nilinaw.

Mga side effect: Ang pinakakaraniwan ay mga sintomas na tulad ng trangkaso, lalo na sa simula ng therapy (tulad ng pananakit ng ulo, pananakit ng kalamnan, panginginig, lagnat). Ang paggapang sa therapy (dahan-dahang pagtaas ng dosis) o pagbibigay ng iniksyon sa gabi ay bahagyang nakakatulong upang maiwasan ang mga reklamong ito. Bilang karagdagan, ang pag-inom ng anti-inflammatory paracetamol o ibuprofen kalahating oras bago ang iniksyon ay nakakatugon sa mga sintomas na tulad ng trangkaso.

Sa mga taong may pre-existing depression, ang paggamot na may beta-interferon ay maaaring magpalala ng depression.

Kadalasan, ang mga taong nasa interferon therapy ay nagkakaroon ng kakulangan ng neutrophil granulocytes at platelets, pati na rin ang mataas na antas ng mga transaminases sa dugo.

Bilang karagdagan, kung minsan ay nagkakaroon ng neutralizing antibodies laban sa gamot sa panahon ng paggamot sa beta interferon, na nagiging sanhi ng pagkawala ng bisa nito.

Glatiramer acetate

Ang GLAT ay iniksyon sa ilalim ng balat isang beses araw-araw o tatlong beses lingguhan, depende sa dosis.

Mga side effect: Kadalasan, ang mga iniksyon ng GLAT ay nagdudulot ng mga lokal na reaksyon sa lugar ng iniksyon (pamumula, pananakit, pagbuo ng wheal, pangangati). Kadalasan mayroong isang lokal na lipo-atrophy na nakakagambala sa kosmetiko, ibig sabihin, ang pagkawala ng subcutaneous fatty tissue. Ang balat ay nagiging nalulumbay sa mga apektadong lugar.

teriflunomide

Ang Teriflunomide ay may immunosuppressive effect. Pinipigilan nito ang pagbuo ng isang enzyme na mahalaga para sa mabilis na paglaki ng mga selula (cell proliferation), lalo na sa mga lymphocytes. Ang mga white blood cell na ito ay kasangkot sa mga pathological immune response sa multiple sclerosis.

Ang mga taong may MS ay umiinom ng teriflunomide isang beses sa isang araw bilang isang tablet.

Ang mga karaniwang epekto ng teriflunomide therapy ay ang pagbaba sa mga white blood cell at platelet. Bilang karagdagan, ang iba pang mga pagbabago sa bilang ng dugo ay nangyayari bilang madalas na mga side effect (kakulangan ng neutrophils, anemia). Ang mga impeksyon, gaya ng upper respiratory tract, o cold sores ay karaniwan din.

Paminsan-minsan, ang mga peripheral nerve disorder (peripheral neuropathies), tulad ng carpal tunnel syndrome, ay nagkakaroon ng teriflunomide.

Dimethyl fumarate

Ang aktibong sangkap ay kinuha dalawang beses araw-araw bilang isang kapsula.

Mga side effect: Kadalasan, ang paglunok ng DMF ay nagdudulot ng pangangati, pakiramdam ng init o “flush” (parang seizure na pamumula ng balat na may pakiramdam ng init), mga sintomas ng gastrointestinal (tulad ng pagtatae, pagduduwal, pananakit ng tiyan), at kakulangan ng mga lymphocytes (lymphopenia). Ang pagbawas sa mahahalagang immune cell na ito ay ginagawang mas madaling kapitan ng mga impeksiyon ang mga nagdurusa.

Ang pag-inom ng dimethyl fumarate ay nagpapataas din ng saklaw ng shingles. Bilang karagdagan, mayroong mas mataas na panganib ng protina uria - isang pagtaas ng paglabas ng protina sa ihi.

Finolimod

Ang aktibong sangkap ay kinuha isang beses araw-araw bilang isang kapsula.

Mga side effect: Dahil sa inilarawang mekanismo ng pagkilos, ang kakulangan ng mga lymphocytes (lymphopenia) ay isang tipikal na epekto ng therapy.

Kadalasan nangyayari ang trangkaso at sinusitis sa ilalim ng Fingolimod, brongkitis, Kleienpilzflechte (anyo ng fungus sa balat) at madalas na nagkakaroon ng impeksyon sa herpes. Minsan ang cryptococcosis (isang impeksiyon ng fungal) ay sinusunod din, tulad ng cryptococcal meningitis.

Ang isang malubha, ngunit paminsan-minsan lamang na nagaganap na side effect ng fingolimod ay macular edema. Ang sakit sa mata na ito ay maaaring humantong sa pagkabulag kung hindi ginagamot.

Ang isa pang hindi kanais-nais na epekto ng fingolimod therapy ay ang pagtaas ng panganib ng ilang uri ng cancer: halimbawa, basal cell cancer, isang uri ng white skin cancer, at paminsan-minsan ang black skin cancer (malignant melanoma) ay madalas na nagkakaroon sa ilalim ng fingolimod.

Bilang karagdagan, mayroong mga indibidwal na kaso ng isang neurological clinical picture na may pamamaga ng utak (posterior reversible encephalopathy syndrome), isang klinikal na larawan na may hindi nakokontrol na labis na immune reaction (hemophagocytic syndrome), at mga hindi tipikal na kurso ng multiple sclerosis sa ilalim ng fingolimod.

Siponimod

Ang Siponimod ay kinukuha araw-araw sa anyo ng tablet.

Bago simulan ang therapy, isang genetic na pagsusuri ng apektadong tao ay kinakailangan. Kabilang dito ang pagsusuri ng mga genetic na kadahilanan na nakakaimpluwensya sa metabolismo ng aktibong sangkap sa katawan. Batay sa mga resulta, nagpapasya ang doktor kung paano dapat i-dose ang siponimod at kung dapat itong tanggapin ng pasyente.

Ozanimod

Ang Ozanimod ay isa pang S1P receptor modulator na ginagamit para sa MS therapy. Ito ay kinuha isang beses araw-araw bilang isang kapsula.

Ponesimod

Sa EU, isang pang-apat na S1P receptor modulator ang naaprubahan para sa relapsing-remitting multiple sclerosis therapy noong Mayo 2021: Ponesimod. Tulad ng ibang mga kinatawan ng klase ng mga ahente na ito, kinukuha ito isang beses araw-araw.

Mga side effect: Ang pinakakaraniwang side effect ay kinabibilangan ng upper respiratory tract infections, elevated liver enzymes, at hypertension. Kasama sa iba pang masamang epekto ang impeksyon sa ihi at igsi ng paghinga (dyspnea).

Cladribine

Ang Cladribine therapy para sa multiple sclerosis ay binubuo ng dalawang therapy cycle na umaabot sa loob ng dalawang taon. Dalawang panandaliang yugto ng dosing ang naka-iskedyul bawat taon: Sa dalawang magkasunod na buwan, ang pasyente ay kumukuha ng isa hanggang dalawang cladribine tablet sa bawat isa sa apat hanggang limang araw.

Ang mga malubhang impeksyon ay madalas ding nangyari sa mga pag-aaral ng mga pasyenteng MS na ginagamot ng cladribine kaysa sa mga kalahok na tumanggap ng placebo sa halip. Sa mga indibidwal na kaso, ang mga naturang impeksyon ay humantong sa kamatayan.

Bilang karagdagan, ang kanser ay natagpuan na mas madalas na bumuo sa mga klinikal na pagsubok at pangmatagalang follow-up ng mga tao sa cladribine therapy.

natalizumab

Karaniwan, ang natalizumab ay ibinibigay bilang isang pagbubuhos tuwing apat na linggo.

Mga side effect: Ang pinakakaraniwang side effect ay impeksyon sa ihi, nasopharyngitis, sakit ng ulo, pagkahilo, pagduduwal, pagkapagod (sobrang pagkapagod), at pananakit ng kasukasuan na tinatawag. Ang mga pantal (urticaria), pagsusuka, at lagnat ay kadalasang nagkakaroon. Paminsan-minsan, nangyayari ang malubhang reaksiyong alerhiya sa gamot.

Ang isa pang bihirang nakakahawang komplikasyon sa natalizumab therapy ay ang mga impeksyong nauugnay sa herpes virus.

ocrelizumab

Ang Ocrelizumab ay isa ring genetically engineered na antibody. Ito ay kabilang sa tinatawag na anti-CD20 antibodies, dahil ito ay nagbubuklod sa isang tiyak na surface protein (CD20) ng B lymphocytes, na humahantong sa kanilang pagkatunaw. Ang B lymphocytes ay kasangkot sa pinsala sa mga nerve sheaths (myelin sheaths) at mga nerve cell na proseso sa multiple sclerosis.

Mga side effect: Ang pinakakaraniwang side effect ay mga reaksyon ng pagbubuhos (halimbawa, pangangati, pantal, pagduduwal, pagsusuka, sakit ng ulo, lagnat, panginginig, bahagyang pagtaas o pagbaba ng presyon ng dugo). Karaniwan silang banayad.

Ang ilang mga kaso ng Progressive Multifocal Leukoencephalopathy (PML) ay naobserbahan sa mga pasyente ng MS na kamakailan ay lumipat sa ocrelizumab. Karamihan sa mga ito ay dati nang ginagamot sa natalizumab (tingnan sa itaas).

Ofatumumab

Ang Ofatumumab ay isa pang anti-CD20 antibody. Ang mga taong may multiple sclerosis ay nag-iinject mismo ng aktibong substance sa ilalim ng balat gamit ang isang handa nang gamitin na panulat. Ang therapy ay sinimulan sa tatlong iniksyon sa pagitan ng pitong araw. Pagkatapos ng isang linggong pahinga, susunod ang susunod na iniksyon, at pagkatapos ay isa pa tuwing apat na linggo.

Tulad ng lahat ng anti-CD20 antibodies, may pangkalahatang panganib na ang mga oportunistikong impeksyon ay magaganap o ang isang impeksyon sa hepatitis B na gumaling ay sumiklab.

Rituximab

Ang Rituximab ay isa ring anti-CD20 antibody at minsan ay ginagamit sa paggamot ng multiple sclerosis. Gayunpaman, hindi ito opisyal na inaprubahan para sa indikasyon na ito (ni sa EU o sa Switzerland).

Maaari kang magbasa nang higit pa tungkol sa paggamit, mga epekto at pakikipag-ugnayan ng rituximab dito.

alemtuzumab

Ang aktibong sangkap ay ibinibigay bilang isang pagbubuhos - sa limang magkakasunod na araw sa unang taon at sa tatlong magkakasunod na araw makalipas ang isang taon. Kung kinakailangan, posible ring ibigay ang alemtuzumab sa ikatlo at ikaapat na beses sa tatlong magkakasunod na araw, sa bawat kaso sa isang minimum na pagitan ng 12 buwan mula sa nakaraang administrasyon. Sa kabuuan, posible ang maximum na apat na cycle ng therapy.

Pagkatapos ng mga bagong side effect, ang ilan sa mga ito ay malala, ay naging kilala, ang paggamit ng alemtuzumab ay pinaghigpitan at iniugnay sa ilang mga hakbang sa pag-iingat. Kasama sa mga side effect na ito ang mga bagong immune-mediated na sakit (gaya ng autoimmune hepatitis, hemophilia A) at acute cardiovascular side effect (tulad ng myocardial infarction, stroke, pulmonary hemorrhage), na sa ngayon ay naganap pangunahin isa hanggang tatlong araw pagkatapos ng alemtuzumab infusion.

Iba pang mga immunotherapeutics

Mitoxantrone: Ang immunosuppressive na gamot na ito ay inaprubahan sa EU at Switzerland para sa paggamot ng multiple sclerosis. Gayunpaman, dahil sa hindi magandang sitwasyon sa pag-aaral at mataas na toxicity nito, ginagamit lamang ito bilang isang reserbang gamot sa mga pambihirang kaso. Ang pinakamalubhang epekto nito ay kinabibilangan ng pinsala sa puso at mas mataas na panganib ng kanser sa dugo (leukemia).

Cyclophosphamide: Ang immunosuppressive agent na ito ay ibinibigay din sa mga bihirang kaso sa multiple sclerosis, bagama't wala itong pag-apruba para sa layuning ito at ang bisa nito sa sakit na ito ay hindi pa napatunayan nang sapat. Samakatuwid, ang parehong naaangkop dito tulad ng para sa methotrexate: ang cyclophosphamide ay dapat lamang ibigay sa mga pasyente na may pangalawang sakit bilang karagdagan sa MS na nangangailangan ng paggamot sa ahente na ito. Maaari kang matuto nang higit pa tungkol sa cyclophosphamide dito.

Sa ngayon, isang gamot lamang ang naaprubahan para sa paggamot ng pangunahing progresibong multiple sclerosis - ocrelizumab. Ayon sa kasalukuyang patnubay, dapat ding gamitin ng mga manggagamot ang rituximab kung naaangkop, kahit na wala itong pag-apruba para sa multiple sclerosis (paggamit sa labas ng label, ibig sabihin, sa labas ng pag-apruba nito).

Sa mga indibidwal na kaso, gayunpaman, ang naaangkop na immunotherapy ay makatwiran din sa pangkat ng edad na ito (limitado sa dalawang taon) kung ang antas ng kapansanan ay mabilis na tumataas sa isang apektadong tao at ang pagkawala ng kalayaan ay nalalapit.

Immunotherapy sa pangalawang progresibong MS (SPMS)

Sa mga pambihirang kaso lamang dapat magreseta ang doktor ng mitoxantrone para sa aktibong SPMS, dahil minsan ang ahente na ito ay nagdudulot ng malaking epekto (tingnan sa itaas).

Immunotherapy sa Clinically Isolated Syndrome (CIS).

Ang mga taong nakakaranas ng pagbabalik sa dati na may mga sintomas ng multiple sclerosis sa unang pagkakataon nang hindi nakakatugon sa lahat ng diagnostic criteria para sa MS ay dapat makatanggap ng immunotherapy. Gayunpaman, ilang beta interferon at glatiramer acetate lamang ang naaprubahan para sa paggamot ng naturang clinically isolated syndrome (CIS).

Tagal ng immunotherapy

Samakatuwid, pagkatapos ng isang tiyak na tagal ng panahon, ang manggagamot at ang apektadong tao mismo ay dapat magpasya nang magkasama kung gusto nilang matakpan ang immunotherapy sa isang pagsubok na batayan.

Mayroong isang priori na limitadong tagal ng therapy para sa alemtuzumab (maximum na apat na therapy cycle) at cladribine (maximum na dalawang therapy cycle). Kung ang mga pasyente ay hindi nagpapakita ng anumang aktibidad ng sakit pagkatapos ng pagtatapos ng naturang paggamot, ang manggagamot ay hindi dapat magreseta sa simula ng iba pang immunotherapeutics. Gayunpaman, inirerekomenda ang regular na pagsusuri.

Iba pang mga therapies

Ang mga stem cell ng dugo ay nakukuha mula sa katawan ng apektadong tao – ibig sabihin, mga stem cell na nagdudulot ng iba't ibang selula ng dugo. Ang immune system ay masisira sa pamamagitan ng mga gamot, tulad ng mga ginagamit sa chemotherapy ng kanser. Pagkatapos ay matatanggap ng apektadong tao ang mga stem cell na dati nang inalis sa pamamagitan ng pagbubuhos. Ang mga ito pagkatapos ay bumuo ng isang bagong hematopoietic system - at sa gayon ay isang bagong cellular immune system.

Sa Germany, Austria at ilang iba pang bansa sa EU, kasalukuyang hindi inaprubahan ang aHSCT para sa paggamot ng MS, ngunit ito ay nasa ilang ibang bansa (halimbawa, Sweden). Sa Switzerland, nakatanggap ang aHSCT ng pag-apruba para sa MS therapy noong 2018, napapailalim sa ilang partikular na kundisyon.

Kung may napatunayang kakulangan sa bitamina D, makatuwirang bayaran ito, halimbawa sa paghahanda ng bitamina D. Ang pagkuha ng naturang paghahanda ay maaari ding isaalang-alang kung walang kakulangan sa bitamina D. Gayunpaman, dapat na malinaw sa mga apektado na ang paggamit ng bitamina D ay hindi pa naipapakita na may positibong impluwensya sa kurso ng multiple sclerosis.

Symptomatic therapy

Ang multiple sclerosis ay nagdudulot ng iba't ibang sintomas. Nakakatulong ang mga naka-target na hakbang upang maibsan ang mga sintomas na ito at sa gayon ay mapabuti ang kalidad ng buhay ng mga apektado. Ang symptomatic therapy samakatuwid ay isang kailangang-kailangan na bahagi ng multiple sclerosis therapy. Bilang karagdagan sa gamot, kasama rin dito ang mga hakbang na hindi gamot tulad ng physiotherapy, occupational therapy, speech therapy at psychotherapy.

Physio therapy

Ang spasticity - ang pathologically tense, stiff, cramped muscles na madalas ding sumasakit - ay isang karaniwang sintomas ng multiple sclerosis. Maaaring mapawi ng regular na physical therapy ang spasticity at ang mga epekto nito.

Ang mga taong dumaranas ng kapansanan sa koordinasyon ng kanilang mga paggalaw (ataxias) dahil sa MS ay nakikinabang din sa regular na physio therapy. Ang layunin dito ay itaguyod ang koordinasyon.

Kadalasan ay kapaki-pakinabang para sa mga taong may MS na regular na gawin sa bahay ang iba't ibang ehersisyo na ginagawa nila kasama ang kanilang pisikal na therapist (halimbawa, pagsasanay sa pelvic floor o mga ehersisyo para sa kalamnan spasms). Ang therapist ay nagbibigay ng naaangkop na mga tagubilin para sa independiyenteng pagsasanay.

Ergo therapy

Halimbawa, inirerekomenda ang occupational therapy para sa may kapansanan sa koordinasyon ng paggalaw (ataxia) at hindi sinasadya, ritmikong panginginig. Sa tulong ng therapist, ang mga apektadong tao ay nagsasanay ng normal, nakakatipid ng enerhiya na mga paggalaw, bukod sa iba pang mga bagay, at nagsasanay ng naka-target na paghawak ng mga bagay. Sa kaso ng isang umiiral na kapansanan, natutunan din nila kung paano haharapin ito at lumipat sa "mga paggalaw ng kapalit.

Karaniwang hindi binabaligtad ng ergo therapy ang mga kapansanan ng katawan at utak. Ngunit nakakatulong ito sa mga apektado na manatiling malaya hangga't maaari. Para magawa ito, ang mga taong may MS ay nangangailangan ng pasensya at kailangang magsanay - may mga therapist at walang mga therapist.

Gamot para sa mga sintomas

Kung kinakailangan, ang mga doktor ay gumagamit din ng mga gamot upang mapawi ang iba't ibang mga sintomas ng MS - kadalasang kasama ng mga hakbang na hindi gamot. Ilang halimbawa:

• Mga gamot laban sa spasticity (tulad ng baclofen, tizanidine) para sa spasticity.
• Mga anti-cholinergics (hal. trospium chloride, tolterodine, oxybutynin) para sa sobrang aktibong pantog
• Desmopressin para sa pag-ihi sa gabi (nocturia) o madalas na pag-ihi na kadalasang kakaunti lamang ang ihi (pollakiuria)
• Mga painkiller, halimbawa para sa pananakit ng ulo at nerve
• PDE-5 inhibitors (tulad ng sildenafil) para sa erectile dysfunction
• Mga antidepressant (lalo na ang mga selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs) para sa mga depressive na mood

Rehabilitasyon

Sa layuning ito, sinusubukan ng mga doktor at therapist, halimbawa, na alisin o hindi bababa sa pagbutihin ang mga umiiral na kapansanan sa pang-araw-araw na gawain (halimbawa, paglalakad, pagbibihis o personal na kalinisan).

Alinsunod dito, ang mga manggagamot ay dapat mag-alok ng rehabilitasyon sa mga taong may MS sa mga sumusunod na sitwasyon:

• Sa kaso ng patuloy, makabuluhang kapansanan sa pagganap pagkatapos ng pagbabalik ng MS.
• Kapag may banta ng pagkawala ng mahahalagang pag-andar at/o pagsasarili at/o isang makabuluhang pagtaas sa pisikal o psychosomatically related dysfunction sa panahon ng sakit.
• Kapag may banta ng pagkawala ng social at/o occupational integration
• Para sa mga taong may malubhang kapansanan na may MS na may malinaw na tinukoy na mga layunin sa paggamot at ang pangangailangan para sa interdisciplinary na pangangalaga

Multi-week at multimodal

Upang makamit ang mga layuning ito, kailangan ang isang multi-week at multimodal na rehabilitasyon. Ang ibig sabihin ng "Multimodal" ay ang programa ng rehab ay binubuo ng iba't ibang mga bloke ng gusali - indibidwal na inangkop sa bawat taong apektado. Ang karaniwang mga bloke ng pagbuo ng MS rehabilitation ay kinabibilangan ng:

• Physio-therapy
• Ergo therapy
• speech therapy
• Mga diskarte sa pamamahala ng sakit
• Pag-activate ng therapeutic care upang itaguyod ang pang-araw-araw na mga kasanayan sa pamumuhay
• Pagsasanay at impormasyon sa sakit, therapy at iba pang aspeto

Outpatient o inpatient

Sa prinsipyo, ang rehabilitasyon ng MS ay posible sa isang outpatient o inpatient na batayan sa naaangkop na mga pasilidad ng rehabilitasyon. Ang mapagpasyahan sa indibidwal na kaso ay ang lawak ng mga umiiral na kapansanan at ang mga layunin ng indibidwal na rehabilitasyon.

Minsan ay kapaki-pakinabang ang paggamot sa isang dalubhasang klinika para sa multiple sclerosis, kung saan posible ang karagdagang intensive multimodal therapy (MS complex treatment). Ito ang kaso ng mga kumplikadong sintomas o magkakasamang sakit, na dapat na medikal na linawin kaagad o nangangailangan ng karagdagang mga hakbang sa medikal na paggamot.

Mga pantulong at alternatibong paraan ng pagpapagaling

Ang mga pantulong at alternatibong paraan ng pagpapagaling ay kadalasang pumupukaw ng partikular na interes sa mga taong may malalang sakit tulad ng multiple sclerosis. Homeopathy, herbal medicine (phytotherapy), acupuncture – maraming tao ang naglalagay ng malaking pag-asa sa mga ito at sa iba pang mga pamamaraan.

Ang pagiging epektibo ng mga pantulong at alternatibong paraan ng pagpapagaling (sa pangkalahatan o para sa multiple sclerosis) ay karaniwang hindi napatunayan sa siyensiya. Maaaring may mga panganib ding nauugnay sa ilang pamamaraan.

Ang sumusunod na talahanayan ay naglilista ng isang seleksyon ng mga alternatibo/komplementaryong pamamaraan na ginagamit sa multiple sclerosis:

Paraan	Assessment
Acupuncture	Kadalasang ginagamit bilang pandagdag (pandagdag) sa MS therapy. Ang pagsisikap na mapawi ang sakit dito, halimbawa, ay maaaring maging kapaki-pakinabang.
acupressure	Ang parehong naaangkop dito bilang para sa acupuncture.
Pag-alis ng Amalgam
Ilang mga diyeta	Walang ipinakitang diyeta na may positibong epekto sa kurso at sintomas ng MS. Karaniwang inirerekomenda ng mga eksperto ang iba't-ibang, balanseng diyeta na may maraming sariwang gulay, prutas, isda at unsaturated fats, ngunit kakaunting karne at taba.
Bee venom therapy (Api therapy)
Mga kumbinasyon ng enzyme / therapy ng enzyme Enzyme therapy	Dapat na masira ang mga immune complex na nagdudulot ng sakit Mga immune complex. Gayunpaman, ang isang malakihang pag-aaral ay nabigo upang ipakita ang pagiging epektibo sa MS.
Sariwang cell therapy	Panganib ng malalang allergy (hanggang sa circulatory failure) at panganib ng impeksyon. Samakatuwid itinuturing na mapanganib at hindi ipinapayong!
Homyopatya
Immunaugmentation (pagpapalakas ng immune response)	Nagdadala ng panganib ng impeksyon at allergy at panganib ng paglala ng MS. Samakatuwid ay mapanganib at hindi ipinapayong!
Intrathecal stem cell therapy	Pag-iniksyon ng sariling stem cell ng katawan sa spinal canal. Nagdadala ng panganib ng malala hanggang nakamamatay na epekto. Samakatuwid ay mapanganib at hindi ipinapayong!
Lason ng ahas	Nagdadala ng panganib ng malubhang allergy. Samakatuwid itinuturing na mapanganib at hindi ipinapayong!
Ang pagtatanim ng utak ng baboy sa dingding ng tiyan
Tai Chi	Ang mga ehersisyo, na ginawang mabagal at sadyang, ay maaaring magkaroon ng positibong epekto sa ilang sintomas ng MS, tulad ng kapansanan sa koordinasyon ng paggalaw Koordinasyon ng paggalaw (ataxia).
Qigong	Bahagi ng Traditional Chinese Medicine (TCM). Ang mga ehersisyo ay may nakakatanggal ng stress at nakakarelaks na epekto, na maaaring suportahan ang MS therapy.
Hyperbaric oxygen therapy (hyperbaric oxygen)	Dapat itigil ang pag-unlad ng MS, ngunit hindi ito napatunayan sa mga pag-aaral.
Kamanyang
insenso	Anti-inflammatory action. Magandang resulta sa nagpapaalab na sakit sa bituka at rheumatoid arthritis. Walang mga pag-aaral sa pagiging epektibo sa MS.
Yoga	Ang iba't ibang mga ehersisyo (tulad ng para sa paggalaw, koordinasyon, pagpapahinga) ay maaaring magkaroon ng positibong epekto sa mga sintomas tulad ng spasticity at pagkapagod.

Kurso ng sakit at pagbabala

Gayunpaman, hindi posibleng hulaan kung ano ang magiging prognosis para sa multiple sclerosis sa mga indibidwal na kaso. Gayunpaman, may ilang mga indikasyon. Halimbawa, ang mga sumusunod na kadahilanan ay nagsasalita para sa isang medyo hindi kanais-nais na kurso ng sakit:

• Lalaki kasarian
• Mamaya simula ng sakit
• Pagsisimula ng sakit na may maraming sintomas
• Mga sintomas ng maagang motor, mga sintomas ng cerebellar tulad ng intention tremor, o mga sintomas ng sphincter gaya ng kawalan ng pagpipigil sa ihi.
• Mataas na dalas ng thrust

Isang bagay ang tiyak: ang kurso ng sakit ay maaaring positibong maimpluwensyahan kung ang taong apektado ay tumatanggap ng propesyonal at pare-parehong paggamot pati na rin ang suporta mula sa kanyang panlipunang kapaligiran. Ang parehong mahalaga ay ang pakikipagtulungan ng pasyente sa iba't ibang mga hakbang sa therapy. Gayunpaman, ang isang pakiramdam ng proporsyon ay kinakailangan: kung ang mga pasyente ay masyadong ambisyoso at gusto ng "sobra," ang kanilang limitadong lakas ay nawawala at ang kanilang mga reserbang enerhiya ay naubos nang maaga.