Isa pang halimbawa mula sa pang-araw-araw na buhay sa ospital: paulit-ulit, bentilasyon ang mga tubo ay nadulas mula sa mga intubated na sanggol sa isang ospital ng mga bata. Matapos tumaas ang mga ulat tungkol sa mga pangyayaring ito, gumawa ng isang pagsasaliksik ang isang manggagamot at nalaman na isang bago, hindi gaanong mahal na patch ang binili. Sa kasamaang palad, hindi maganda ang pagdikit nito, lalo na sa mga intubated na sanggol. Salamat sa isang sistema ng pag-uulat, ang agwat sa kaligtasan na ito ay mabilis na isinara.
Ang Critical Incident Reporting System (CIRS) na ito ay isang sistema ng pag-uulat para sa pag-uulat ng mga kritikal na kaganapan ("kritikal na insidente") sa mga pasilidad sa pangangalagang pangkalusugan. Noong 2007, ang Patient Safety Action Alliance ay naglabas ng mga rekomendasyon para sa pangkalahatang pagpapatupad ng CIRS. Ang mga system ay orihinal na binuo sa engineering para sa mga piloto ng airline, halimbawa. Para sa mga klinika at espesyalista, nagkaroon ng "CIRSmedical" mula pa noong 2005, na inayos ng Medical Center para sa Kalidad sa Gamot.
Noong Nobyembre 2007, ang Institute para sa kalusugan at Medical Law (IGMR) sa University of Bremen at ang AOK-Bundesverband ay nagpakita ng mga resulta ng isang proyekto sa paggamit ng CIRS kasama ang labindalawang ospital ng mga bata sa isang pagpupulong. Halos 1,300 na mga ulat ang nakolekta mula sa mga ward sa panahon ng proyekto at sinuri at sinuri ng IGMR. Ang mga resulta: "Kritikal na mga kaganapan" sa panahon ng paggamot na may gamot na nabuo ang pangunahing pokus sa 35 porsyento.
Mga kakulangan sa klinika
Ang mga tauhan ng klinika - dito 73 porsyento mula sa saklaw ng pangangalaga at 27 porsyentong mga manggagamot - ay iniulat sa saklaw na gamot terapewtika higit sa lahat mga problema sa paghahanda ng mga gamot (61 porsyento), na may reseta na 34 porsyento pati na rin limang porsyento na may pamamahagi sa pamamagitan ng parmasya.
Ang pangalawang pinaka-madalas na pokus ng peligro (24 porsyento) ay ang paglihis mula sa mga pamantayan ng medikal o pangangalaga, na sinusundan ng hindi sapat na dokumentasyon (15 porsyento) at samahan (siyam na porsyento). Karaniwang mga sitwasyon sa peligro sa pang-araw-araw na pagsasanay sa klinikal ay mga paghahalo ng gamot, interogasyon, maling pagbasa / maling pagbilang, at kawalan ng pag-label para sa mga gamot.
Ipinakita na ang ginamit na sistema ng pag-uulat ay makakatulong upang alisan ng takip ang mga kritikal na kaganapan, lalo na sa mga tipikal na pamamaraan ng gawain at sa mga pamantayang naisagawa ng mahabang panahon. Ito ay hindi gaanong angkop para sa pagsubaybay sa mga kumplikadong kadena ng error o pagtuklas ng mga kakulangan sa organisasyon. Sa kabila ng limitasyong ito, ang CIRS ay isang mabisang tool para sa pagpapabuti ng kaligtasan ng pasyente sapagkat maaari nitong maiwasan ang paglipat mula sa error patungo sa pinsala.
