Maikling pangkalahatang-ideya
- Mga sintomas: matinding pagkauhaw, pagtaas ng pag-ihi, pagbaba ng timbang, pagkahilo, pagduduwal, panghihina, sa matinding mga kaso, kapansanan sa kamalayan o kahit na kawalan ng malay.
- Mga sanhi: Autoimmune disease (sinisira ng mga antibodies ang mga beta cell na gumagawa ng insulin sa pancreas); gene mutations at iba pang mga kadahilanan (tulad ng mga impeksyon) ay naisip na kasangkot sa pag-unlad ng sakit
- Mga Pagsisiyasat: Pagsukat ng glucose sa dugo at HbA1c, oral glucose tolerance test (oGTT), pagsusuri ng screening para sa mga autoantibodies.
- Paggamot: Insulin therapy
- Pagbabala: Ginagamot, karaniwang kanais-nais na pagbabala na may bahagyang nabawasan na pag-asa sa buhay; nang walang paggamot: panganib ng mga komplikasyon at kursong nagbabanta sa buhay
Ano ang uri ng diabetes 1?
Ang type 1 na diyabetis ay isang uri ng diabetes mellitus kung saan ang katawan ay bahagya o hindi nakakagawa ng insulin na kailangan para sa metabolismo ng asukal. Bilang resulta, ang asukal (glucose) ay hindi magagamit sa mga selula, ngunit nananatili sa dugo, na nagreresulta sa patuloy na pagtaas ng antas ng asukal sa dugo.
Ano ang mga sintomas ng type 1 diabetes?
Ang mga taong may type 1 diabetes ay karaniwang payat (hindi katulad ng type 2 diabetics). Karaniwang nagpapakita ang mga ito ng matinding pagkauhaw (polydipsia) at pagtaas ng output ng ihi (polyuria). Ang trigger para sa dalawang sintomas na ito ay ang mataas na antas ng glucose sa dugo.
Maraming mga nagdurusa ang nakakaranas ng pagbaba ng timbang, pagkapagod at kawalan ng pagmamaneho. Bilang karagdagan, kung minsan ay nangyayari ang pagkahilo at pagduduwal.
Kapag ang mga antas ng glucose sa dugo ay napakataas, ang mga pasyente ng type 1 na diabetes ay nagkakaroon ng kapansanan sa kamalayan. Minsan ay na-coma pa sila.
Maaari mong basahin ang higit pa tungkol sa mga sintomas at kahihinatnan ng diabetes mellitus sa artikulong Diabetes mellitus - mga sintomas at kahihinatnan.
Ano ang nagiging sanhi ng type 1 diabetes?
Sa type 1 diabetes, sinisira ng sariling mga antibodies ng katawan ang mga beta cell na gumagawa ng insulin (islet ng Langerhans cells) ng pancreas. Ang type 1 diabetes ay isang tinatawag na autoimmune disease.
Kung bakit inaatake ng immune system ang mga beta cell ng pancreas sa mga taong may type 1 diabetes mellitus ay hindi pa tiyak na nilinaw. Pinaghihinalaan ng mga siyentipiko na ang mga gene at iba pang nakakaimpluwensyang mga kadahilanan tulad ng mga impeksiyon na may ilang mga pathogen ay may papel sa pagbuo ng type 1 na diyabetis.
Mga sanhi ng genetic
Ayon sa kasalukuyang mga alituntuning medikal, humigit-kumulang sampung porsyento ng mga pasyente ng type 1 na diabetes ay may kamag-anak sa unang antas (ama, kapatid na babae, atbp.) na mayroon ding diabetes. Ito ay nagpapahiwatig ng isang genetic predisposition. Natukoy na ng mga mananaliksik ang ilang mutasyon ng gene na nauugnay sa pag-unlad ng type 1 diabetes. Bilang isang patakaran, maraming mga pagbabago sa gene ang naroroon na magkasamang humahantong sa type 1 diabetes mellitus.
Ang isang pangkat ng mga gene na halos eksklusibong matatagpuan sa chromosome six ay lumilitaw na may partikular na malakas na impluwensya: Ang tinatawag na human leukocyte antigen system (HLA system) ay may malaking impluwensya sa kontrol ng immune system. Ang ilang partikular na konstelasyon ng HLA gaya ng HLA-DR3 at HLA-DR4 ay nauugnay sa mas mataas na panganib ng type 1 diabetes.
Iba pang mga nakaka-impluwensyang kadahilanan
Pinaghihinalaan ng mga eksperto na ang iba't ibang mga panlabas na kadahilanan ay nakakaimpluwensya rin sa pag-unlad ng type 1 diabetes. Sa kontekstong ito, tinatalakay ng mga mananaliksik ang:
- Isang napakaikling panahon ng pagpapasuso pagkatapos ng kapanganakan
- Masyadong maagang pagbibigay ng gatas ng baka sa mga bata
- Isang masyadong maagang paggamit ng pagkain na naglalaman ng gluten
- Mga lason tulad ng nitrosamines
Posible rin na ang mga nakakahawang sakit ay nagdudulot o hindi bababa sa nagtataguyod ng dysfunction ng immune system sa type 1 diabetes. Ang mga pinaghihinalaang nakakahawang sakit ay kinabibilangan ng mga beke, tigdas, rubella, at mga impeksyon sa Coxsackie virus o Epstein-Barr virus.
Kapansin-pansin din na ang uri ng diabetes mellitus 1 ay madalas na nangyayari kasama ng iba pang mga sakit na autoimmune. Kabilang dito, halimbawa, ang thyroiditis ni Hashimoto, gluten intolerance (celiac disease), Addison's disease, at autoimmune gastritis (type A gastritis).
Sa wakas, mayroon ding katibayan na ang mga nasirang nerve cells sa pancreas ay kasangkot sa pagsisimula ng type 1 diabetes.
Uri 1 espesyal na anyo: LADA diabetes
Tulad ng sa "klasikong" type 1 na diyabetis, ang mga autoantibodies na partikular sa diabetes ay maaaring matukoy sa dugo sa LADA - ngunit isang partikular na uri lamang (karaniwan ay glutamic acid decarboxylase antibodies = GADA), samantalang ang mga type 1 na diabetic ay karaniwang mayroong hindi bababa sa dalawang magkaibang uri ng diabetes antibodies. Ito ay, halimbawa, mga autoantibodies laban sa insulin (AAI), laban sa mga islet cell (ICA), o tiyak na laban sa glutamic acid decarboxylase (GADA).
Ang isa pang karaniwang tampok na may type 1 na diyabetis ay ang mga pasyente ng LADA ay karaniwang medyo payat.
Gayunpaman, habang ang type 1 diabetes ay halos palaging lumilitaw sa pagkabata at pagbibinata, ang mga pasyente ng LADA ay karaniwang mas matanda sa 35 taon sa diagnosis. Ito ay katulad ng type 2 diabetes, kung saan ang edad ng simula ay karaniwang pagkatapos ng edad na 40.
Bilang karagdagan, ang mga pasyente ng LADA, tulad ng type 2 diabetics, ay madalas na nagpapakita ng ebidensya ng metabolic syndrome. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga lipid metabolism disorder at mataas na presyon ng dugo, halimbawa.
Dahil sa iba't ibang mga overlap, ang mga pasyente ng LADA ay madalas na nasuri na may type 1 o type 2 diabetes. Itinuturing ng ilan na ang LADA ay hybrid ng parehong pangunahing uri ng diabetes. Gayunpaman, ang mga manggagamot ngayon ay may posibilidad na maniwala na ang LADA ay sanhi ng parehong uri ng diyabetis sa parehong oras at umuunlad nang magkatulad. Ang mga sanhi ng LADA ay hindi pa tiyak na natukoy.
Idiopathic diabetes type 1
Ang idiopathic diabetes type 1 ay napakabihirang. Ang mga pasyente ay may permanenteng kakulangan sa insulin ngunit walang nakikitang mga autoantibodies. Ang kanilang katawan o dugo ay may posibilidad na maging paulit-ulit na hyperacidic (ketoacidosis). Ang uri ng diabetes na ito ay lubos na namamana at kadalasang nangyayari sa mga taong may lahing Asyano o Aprikano.
Alamin ang uri ng diabetes 1
Mga pagsusuri para sa type 1 diabetes
Ang panayam ay sinusundan ng isang pisikal na pagsusuri. Hihingi din ang doktor ng sample ng ihi at makipag-appointment sa iyo para sa sample ng dugo. Dapat itong gawin nang walang laman ang tiyan. Nangangahulugan ito na sa walong oras bago kunin ang (umaga) na sample ng dugo, ang pasyente ay hindi dapat kumain ng kahit ano at dapat kumain ng hindi gaanong matamis, walang calorie na inumin (tulad ng tubig). Minsan ang isang oral glucose tolerance test (oGTT) ay kapaki-pakinabang.
Maaari kang magbasa nang higit pa tungkol sa mga pagsusuring ito sa artikulong Pagsusuri sa Diabetes.
Pagtuklas ng mga autoantibodies
Upang matukoy ang pagkakaiba sa pagitan ng type 1 at type 2 na diyabetis, halimbawa, sinusuri ng doktor ang dugo para sa mga tipikal na autoantibodies. Ito ang mga nakadirekta laban sa iba't ibang mga istruktura ng mga beta cell:
- Islet cell antibodies (ICA)
- Antibodies laban sa glutamate decarboxylase ng mga beta cells (GADA)
- antibodies laban sa tyrosine phosphatase
- antibodies laban sa zinc transporter ng mga beta cells
Sa partikular, ang mga batang may type 1 na diyabetis ay kadalasang mayroon ding mga antibodies laban sa insulin.
Mga yugto ng diabetes type 1
Ang Juvenile Diabetes Research Foundation (JDRF) at ang American Diabetes Association (ADA) ay nagsasalita na ng diabetes type 1 kapag ang pasyente ay wala pang anumang sintomas ngunit mayroon itong mga antibodies sa dugo. Nakikilala nila ang tatlong yugto ng sakit:
- Stage 1: Ang pasyente ay may hindi bababa sa dalawang magkaibang autoantibodies
- Stage 2: Ang mga antas ng glucose sa dugo (pag-aayuno o pagkatapos kumain) ay tumaas (“prediabetes”)
- Stage 3: Ang hyperglycemia ay naroroon
Paano gamutin ang type 1 diabetes?
Ang type 1 na diyabetis ay batay sa isang ganap na kakulangan sa insulin, kaya naman ang mga pasyente ay umaasa sa pag-inject ng insulin sa buong buhay nila. Sa pangkalahatan, inirerekomenda ng mga doktor ang insulin ng tao at mga analogue ng insulin. Maaari silang ibigay gamit ang isang syringe o (karaniwan) isang tinatawag na panulat ng insulin. Ang huli ay isang injection device na kahawig ng fountain pen. Ang ilang mga pasyente ay gumagamit ng insulin pump na patuloy na naghahatid ng insulin sa katawan.
Para sa mga pasyente ng type 1 diabetes, ang masusing pag-unawa sa sakit at paggamit ng insulin ay napakahalaga. Para sa kadahilanang ito, ang bawat pasyente ay karaniwang tumatanggap ng espesyal na pagsasanay sa diabetes kaagad pagkatapos ng diagnosis.
Sa isang kurso sa pagsasanay sa diabetes, natututo ang mga pasyente tungkol sa mga sanhi, sintomas, kahihinatnan at paggamot ng type 1 diabetes. Natututo sila kung paano sukatin nang tama ang glucose sa dugo at sila mismo ang mangasiwa ng insulin injection. Ang mga pasyente ay nakakatanggap din ng mga tip para sa pamumuhay na may type 1 na diyabetis, halimbawa tungkol sa sport at diyeta. Dahil ang ehersisyo ay nagpapababa ng mga antas ng glucose sa dugo, pinapayuhan ng mga doktor ang mga pasyente na subaybayan nang mabuti ang kanilang mga antas ng glucose sa dugo at magsanay ng wastong pagsasaayos ng kanilang paggamit ng insulin at asukal.
Tungkol sa nutrisyon, natututo ang mga pasyente, halimbawa, kung gaano karaming insulin ang kailangan ng katawan kung kailan at para sa aling mga pagkain. Ang mapagpasyang kadahilanan dito ay ang proporsyon ng magagamit na carbohydrates sa isang pagkain. Nakakaimpluwensya ito sa dami ng insulin na kailangang iturok.
Ang tinatawag na carbohydrate unit (KHE o KE) ay may mahalagang papel dito. Ito ay tumutugma sa sampung gramo ng carbohydrate at pinapataas ang antas ng glucose sa dugo ng mga 30 hanggang 40 milligrams bawat deciliter (mg/dL). Sa halip na ang carbohydrate unit, ang gamot ay pangunahing ginagamit ang tinatawag na bread unit (BE). Ang isang BE ay tumutugma sa labindalawang gramo ng carbohydrates.
Inirerekomenda din ng mga doktor na dumalo sa pagsasanay sa diabetes para sa mga tagapag-alaga sa mga institusyong binibisita ng mga type 1 na diabetic. Ito ay, halimbawa, mga guro o tagapagturo sa isang daycare center.
Maginoo na insulin therapy
Sa maginoo na insulin therapy, ang mga pasyente ay nag-iniksyon ng kanilang sarili ng insulin ayon sa isang nakapirming iskedyul: ang insulin ay iniksyon dalawa o tatlong beses sa isang araw sa mga nakapirming oras at sa mga nakapirming dosis.
Ang isang bentahe ng nakapirming regimen na ito ay madali itong ilapat at partikular na angkop para sa mga pasyente na may limitadong pag-aaral o mga kasanayan sa memorya. Ang isa pang bentahe ay hindi ito nangangailangan ng patuloy na pagsukat ng glucose sa dugo.
Sa kabilang banda, ang nakapirming regimen na ito ay nag-iiwan sa mga pasyente ng medyo maliit na lugar para sa pagmaniobra, halimbawa kung gusto nilang baguhin ang kanilang plano sa pagkain nang kusang. Samakatuwid, ang isang medyo matibay na pamumuhay ay kinakailangan. Bilang karagdagan, ang glucose sa dugo ay hindi maaaring isaayos nang pare-pareho sa tradisyonal na insulin therapy hangga't maaari sa intensified insulin therapy. Ang mga kahihinatnan ng pinsala sa diabetes mellitus ay samakatuwid ay mas malamang sa regimen na ito kaysa sa pinaigting na insulin therapy.
Bilang bahagi ng pinaigting na insulin therapy, ang mga pasyente ay karaniwang nag-iiniksyon ng long-acting na insulin isang beses o dalawang beses sa isang araw. Sinasaklaw nito ang pangangailangan ng fasting insulin, kaya naman tinatawag din itong basic insulin (basal insulin). Kaagad bago kumain, sinusukat ng pasyente ang kanyang kasalukuyang antas ng glucose sa dugo at pagkatapos ay mag-iniksyon ng normal na insulin o isang short-acting insulin (bolus insulin). Ang dosis ay depende sa naunang nasukat na halaga ng glucose sa dugo, ang nilalaman ng carbohydrate ng nakaplanong pagkain at mga nakaplanong aktibidad.
Ang pangunahing prinsipyo ng bolus ay nangangailangan ng mahusay na pakikipagtulungan mula sa pasyente (pagsunod). Sa katunayan, ang glucose sa dugo ay sinusukat ng ilang beses sa isang araw upang maiwasan ang hyperglycemia o hypoglycemia. Ito ay nangangailangan ng isang maliit na turok sa daliri. Ang patak ng dugo na lumalabas ay sinusuri para sa nilalaman ng asukal nito gamit ang isang aparato sa pagsukat.
Ang isang pangunahing bentahe ng intensified insulin therapy ay na ang pasyente ay malayang pumili ng pagkain pati na rin ang dami ng ehersisyo. Ang dosis ng bolus insulin ay nababagay nang naaayon. Sa kondisyon na ang mga antas ng glucose sa dugo ay permanenteng maayos na nababagay, ang panganib ng mga pangalawang sakit ay makabuluhang nabawasan.
Gayunpaman, ang mga pagsukat ng glucose sa dugo ng pasyente ay kailangan pa rin dahil mayroong pagkakaiba sa pisyolohikal sa pagitan ng tissue at glucose sa dugo.
Pump pump
Ang isang pump ng diyabetis ay kadalasang ginagamit, lalo na para sa mga batang diabetic (uri 1). Ito ay isang programmable, pinapatakbo ng baterya na maliit na insulin dosing device na dala ng pasyente sa lahat ng oras sa isang maliit na bulsa, halimbawa sa kanyang sinturon. Ang insulin pump ay konektado sa pamamagitan ng isang manipis na tubo (catheter) sa isang pinong karayom na ipinasok sa subcutaneous fatty tissue sa tiyan.
Ang pump ay naghahatid ng maliit na halaga ng insulin sa katawan sa buong araw ayon sa programming nito. Sinasaklaw nila ang pangunahing pang-araw-araw na pangangailangan (kailangan sa pag-aayuno) ng insulin. Sa mga oras ng pagkain, ang malayang mapipiling dami ng bolus insulin ay maaaring iturok sa pagpindot ng isang pindutan. Kailangan munang kalkulahin ng pasyente ang halagang ito. Isinasaalang-alang nito ang kasalukuyang antas ng glucose sa dugo (sinusukat nang maaga), ang nakaplanong pagkain at ang oras ng araw.
Ang insulin pump ay nagbibigay sa mga bata ng malaking kalayaan. Ang pump ng diabetes ay maaari ding idiskonekta sandali kung kinakailangan (halimbawa, para sa pagligo). Gayunpaman, ang bomba ay dapat palaging isuot sa panahon ng sports. Maraming mga pasyente ang nag-ulat na ang kanilang kalidad ng buhay ay bumuti nang malaki salamat sa insulin pump.
Karaniwan, ang bomba ay nananatili sa katawan sa lahat ng oras, kahit na sa gabi. Gayunpaman, kung ang catheter ay barado o kinks nang hindi napapansin, o kung ang aparato ay hindi gumagana, ito ay nakakaabala sa supply ng insulin. Mayroong panganib na ang mapanganib na hyperglycemia at kasunod na hyperacidity (diabetic ketoacidosis) ay mabilis na bubuo. Bilang karagdagan, ang insulin pump therapy ay mas mahal kaysa sa intensified insulin therapy.
Ang patuloy na pagsubaybay sa glucose (CGM) ay maaari ding isama sa isang insulin pump. Ang glucose sensor, na ipinasok sa subcutaneous fatty tissue, ay direktang nagpapadala ng mga pagbasa ng glucose ng tissue sa pump at nagbabala ng posibleng hyperglycemia o hypoglycemia. Tinutukoy ito ng mga doktor bilang sensor-assisted insulin pump therapy (SuP). Ang mga regular na pagsukat ng glucose sa dugo ay kinakailangan pa rin sa kasong ito.
Mga insulin
Ilang mga diabetic ang gumagamit ng insulin ng hayop mula sa mga baboy o baka – karamihan ay dahil sa hindi pagpaparaan sa mga paghahanda na inilarawan sa itaas. Gayunpaman, hindi na ito ginawa sa Germany at dapat na i-import.
Ang mga insulin ay maaaring maiuri ayon sa kanilang simula at tagal ng pagkilos. Halimbawa, mayroong mga short-acting at long-acting na insulins.
Mababasa mo ang pinakamahalagang katotohanan tungkol sa iba't ibang paghahanda ng insulin sa artikulong Insulin.
Nalulunasan ba ang type 1 diabetes?
Ang type 1 diabetes ay isang autoimmune disease na tumatagal ng panghabambuhay at sa kasalukuyan ay walang lunas. Gayunpaman, naniniwala ang ilang mga siyentipiko na sa hinaharap ang type 1 diabetes ay malulunasan. Nagsaliksik sila ng iba't ibang mga therapeutic approach sa loob ng maraming taon - hanggang ngayon ay walang tagumpay.
Dahil ang mga sanhi ay hindi malinaw na kilala at ang mga genetic na kadahilanan ay kadalasang nasa likod ng sakit, walang paraan upang maiwasan ito nang mahusay. Sa abot ng mga pathogen na itinuturing na mga kadahilanan ng panganib para sa type 1 na diyabetis ay nababahala, ang panganib ay maaaring mabawasan, kung kinakailangan, sa pamamagitan ng naaangkop na pagbabakuna.
Pag-asa Buhay
Komplikasyon
Sa konteksto ng type 1 diabetes, ang ilang mga tao ay nakakaranas ng iba't ibang mga komplikasyon. Kabilang dito ang talamak na mga kondisyong nagbabanta sa buhay (hypoglycemia, ketoacidotic coma) at mga pangmatagalang resulta ng diabetes. Mas malamang na maiiwasan ang mga ito kung mas mahusay na kontrolado ang mga antas ng glucose sa dugo ng pasyente.
Mababang asukal sa dugo (hypoglycemia)
Ang pinakakaraniwang komplikasyon ng type 1 diabetes ay hypoglycemia (mababang asukal sa dugo) na sanhi ng maling pagkalkula ng insulin. Ito ay kadalasang ipinakikita ng mga sintomas tulad ng pagkahilo, panghihina, pagduduwal at panginginig ng mga kamay, pati na rin ang mga cramp, palpitations at pagpapawis. Ang kawalan ng pagkain o malawakang ehersisyo ay nagdudulot din ng hypoglycemia kung ang therapy ay hindi sapat na nababagay.
Ang hypoglycemia ay hindi dapat maliitin. Sa kaso ng matinding hypoglycemia, halimbawa, mayroong kulang na suplay ng dugo sa utak, na humahantong sa kawalan ng malay. Sa kasong ito, ang emergency na manggagamot ay dapat ipaalam kaagad!
Ketoacidotic coma
Ang isa sa mga pinakakinatatakutan na komplikasyon ng type 1 diabetes ay ketoacidotic coma. Minsan ang diabetes mellitus ay hindi napapansin hanggang sa simula ng kondisyong ito, na nangyayari tulad ng sumusunod:
Kapag ang mga ito ay na-metabolize, ang mga acidic degradation na produkto (ketone body) ay ginawa. Nagdudulot sila ng hyperacidity ng dugo (acidosis). Ang katawan ay naglalabas ng isang tiyak na halaga ng acid sa anyo ng carbon dioxide sa pamamagitan ng mga baga. Ang mga apektadong pasyente ng type 1 na diyabetis samakatuwid ay nagpapakita ng labis na malalim na paghinga, na kilala bilang paghalik sa bibig na paghinga. Ang hininga ay madalas na amoy suka o nail polish remover.
Kasabay nito, ang kakulangan ng insulin sa type 1 na diyabetis kung minsan ay nagpapataas ng antas ng glucose sa dugo sa mataas na daan-daan. Ang katawan ay tumutugon dito na may tumaas na paglabas ng ihi: ito ay naglalabas ng labis na glucose kasama ng malaking halaga ng likido mula sa dugo sa pamamagitan ng mga bato. Bilang resulta, nagsisimula itong ma-dehydrate.
Ang matinding pagkawala ng likido at ang pag-asim ng dugo ay maaaring sinamahan ng pagkawala ng malay. Ginagawa nitong ganap na emergency ang ketoacidotic coma! Ang mga pasyente ay dapat tumanggap ng agarang masinsinang medikal na paggamot. Sa kaso ng hinala, ang emergency na manggagamot ay dapat na palaging alertuhan.
Maaari mong basahin ang higit pa tungkol sa metabolic derailment na ito sa aming artikulong "Diabetic ketoacidosis".
Mga kahihinatnang sakit ng type 1 diabetes
Sa bato, ang pinsala sa vascular ay nag-trigger ng diabetic nephropathy (pagkasira ng bato na may kaugnayan sa diabetes). Kung ang mga retinal vessel ay nasira, ang diabetic retinopathy ay naroroon. Ang iba pang posibleng kahihinatnan ng pinsala sa vascular na nauugnay sa diabetes ay kinabibilangan ng coronary heart disease (CHD), stroke, at peripheral arterial disease (PAVD).
Sa paglipas ng panahon, ang labis na mataas na antas ng glucose sa dugo sa hindi gaanong kontroladong type 1 (o 2) na diyabetis ay nakakasira din sa mga nerbiyos (diabetic polyneuropathy) at humahantong sa mga seryosong functional disorder. Ang pinakakaraniwang komplikasyon sa kontekstong ito ay ang diabetic foot syndrome. Ito ay kadalasang sinasamahan ng patuloy na mga sugat (ulser) na mahirap gumaling.
Depende sa kurso ng sakit at sa tagumpay ng paggamot, ang diabetes mellitus ay maaaring humantong sa malubhang kapansanan kung mangyari ang mga komplikasyon. Samakatuwid, mas mahalaga na simulan ang therapy sa diabetes nang maaga hangga't maaari at isagawa ito nang tuluy-tuloy.
Maaari kang magbasa nang higit pa tungkol sa mga posibleng komplikasyon ng diabetes sa artikulong Diabetes mellitus.
