Ang talamak atake serebral ang pasyente ay dinala sa pinakamalapit na yunit ng stroke at mabilis na ginagamot ng pagbubuhos ng gamot alteplase (rt-PA) kung ipinahiwatig. Bilang panuntunan, ang lysis (gamot terapewtika ginamit upang matunaw dugo Ang mga clots) ay dapat isama sa mekanikal na thrombectomy (pag-aalis ng isang embolus o thrombus na may isang lobo catheter). Napagpasyahan ayon sa bawat kaso kung ang thrombectomy ay isang pagpipilian. Kung kinakailangan, ang pasyente ay dinadala sa ibang ospital sa pamamagitan ng ambulansya. Ito ay tinukoy bilang isang "drip-and-ship" o "konsepto ng bridging": Una, ang pasyente ay dinadala sa isang atake serebral unit, kung saan ang lysis terapewtika nagsisimula ("drip"). Kung ang mekanikal na thrombectomy ay isang pagpipilian, ang pasyente ay dinadala ng ambulansya sa isang ospital kung saan posible ang thrombectomy ("barko"). Ang kahalagahan ng window ng oras sa matinding pag-insulto sa ischemic ay inilarawan ng pariralang "oras ay utak", Ibig sabihin ang isang mabilis na muling pagbubukas ng mga sisidlan ay mahalaga para sa pagbabala! Kaugnay nito, ang mahalagang pamantayan sa proseso ay dapat na sistematikong naitala at nasunod sa:
- Oras sa pagitan ng pagdating sa ospital at lysis terapewtika <60 min.
- Oras sa pagitan ng pagdating sa klinika at pagbutas ng singit <90 min
- Oras mula sa singit sa singit hanggang sa thrombectomy <30 min
- Reperfusion rate (pagpapanumbalik ng dugo daloy (perfusion) sa dating na-occluded vessel) pagkatapos ng thrombectomy na may TICI (thrombolysis in cerebral infarction) 2b / 3> 75%.
Mga rekomendasyon sa alituntunin:
- "Ang mekanikal na thrombectomy (pag-aalis ng isang namuong mula sa a dugo inirekomenda para sa paggamot ng talamak atake serebral ang mga pasyente na may kinalaman sa neurologic deficit at malaking arterial vessel occlusion sa nauuna sirkulasyon hanggang sa 6 na oras (oras ng singit mabutas) pagkatapos simulan ang sintomas. Sa kawalan ng mga kontraindiksyon, ang mga pasyente ay dapat ding gamutin nang sistematikong may rtPA sa 4.5-oras na window ng oras (bagong rekomendasyon). Ang rekomendasyong ito ay kinumpirma ng isang meta-analysis ng US at iba pa.
- Ang mekanikal na thrombectomy ay maaari pa ring maging epektibo mamaya sa 6 na oras pagkatapos ng pagsisimula ng sintomas sa mga piling pasyente. Ang mga advanced na parameter ng imaging (hal., Hindi pagtutugma ng imaging, collateral imaging) ay dapat gamitin upang makilala ang mga pasyente na may mataas na peligro na tisyu (bagong rekomendasyon).
- Ang mekanikal na thrombectomy ay hindi dapat maantala ang pagsisimula ng intravenous thrombolysis (paglusaw ng isang thrombus ("blood plug") gamit ang gamot), at intravenous thrombolysis ay hindi dapat naantala ang mechanical thrombectomy; sa partikular, hindi inirerekumenda na maghintay para sa isang posibleng epekto ng rtPA bago ang thrombectomy (bagong rekomendasyon).
- Ang mga potensyal na kandidato sa thrombectomy ay dapat makatanggap ng mga hindi nakakainvive na vascular diagnostic (CTA, MRA) nang walang pagkaantala upang mabilis na maitaguyod ang pahiwatig (bagong rekomendasyon).
- Ang mekanikal na thrombectomy ay dapat na maisagawa sa lalong madaling panahon pagkatapos maitaguyod ang pahiwatig; ang oras sa pagitan ng pagdating sa ospital at singit mabutas (oras ng pinto-sa-singit) ay dapat na hindi hihigit sa 90 minuto, at ang oras sa pagitan ng pagbutas ng singit at pagsisimula ng thrombectomy ay dapat na hindi hihigit sa 30 minuto (bagong rekomendasyon).
- Ang mekanikal na thrombectomy ay dapat makamit ang reperfusion TICI 2b / 3, at ang rate na hindi bababa sa 75% TICI 2b / 3 ay dapat kailanganin para sa kabuuang bilang ng mga pasyente (bagong rekomendasyon).
- Kapag talamak na proximal intracranial vessel occlusion ay nasuri sa isang ospital nang walang posibilidad na mekanikal na thrombectomy, isang "konsepto ng bridging" ang dapat gamitin. Matapos ang pagsisimula ng intravenous thrombolysis na may rtPA, paglipat sa isang sentro na may mga pagpipilian sa endotherapy therapy ay dapat mangyari kaagad (binago ang rekomendasyon). Ang pandagdag na imaging pagkatapos ng pagkasira ng klinikal o matagal na paglipat ay ayon sa pagpapasya ng neuroradiologist (bagong rekomendasyon).
- Stent dapat gamitin ang mga retrievers para sa mechanical thrombectomy (bagong rekomendasyon). Ang iba pang mga sistema ng thrombectomy ay maaaring magamit sa paghuhusga ng neuroradiologist kung ang mabilis, kumpleto, at ligtas na muling muling pagbibigay ng sisidlan ay maaaring makamit (bagong rekomendasyon).
- Kapag kontra ang intravenous thrombolysis, inirerekomenda ang mechanical thrombectomy bilang first-line therapy sa mga pasyente na may occlusion ng isang proximal basilar cerebral malaking ugat (bagong rekomendasyon).
- Ang mga pasyente na may talamak na basilar malaking ugat ang oklusi ay dapat tratuhin ng mekanikal na thrombectomy, at kung walang mga kontraindiksyon, kasama ang intravenous thrombolysis (binagong rekomendasyon).
- Ang isang malinaw na itaas na limitasyon ng window ng oras ay hindi maaaring ibigay; marahil ito ay mas mahaba kaysa sa mga okasyon ng nauuna sirkulasyon. Bilang kahalili, posible ang pagsasama sa mga randomized na pagsubok. Tandaan: Ang Amerikano puso Agad na na-update ng Association ang mga rekomendasyon sa pangangalaga ng stroke noong Enero 2018 matapos na makilala ang mga resulta ng 2 pagsubok sa thrombectomy (trial sa DAWN at DEFUSE-3 trial). Inirerekumenda ngayon ang Thrombectomy sa 6-16 na oras na window pagkatapos ng pagsisimula ng sintomas.
- Ang pinili ng pagpapatahimik nakasalalay sa indibidwal na sitwasyon; anuman ang napiling pamamaraan, ang bawat pagsisikap ay dapat gawin upang maiwasan ang mga pagkaantala ng oras sa thrombectomy (bagong rekomendasyon).
- Ang mga pasyente na may mga palatandaan ng radiological ng pangunahing infarction (hal., ASPECTS <5) ay hindi dapat maibukod sa prinsipyo mula sa mekanikal na thrombectomy kung may iba pang mga kadahilanan para sa pagsasagawa nito (tulad ng katibayan ng karagdagang naaangkop na nauugnay pa utak tissue sa perfusion imaging) (bagong rekomendasyon).
- Ang advanced age lamang ay hindi isang dahilan upang iwanan ang mechanical thrombectomy (bagong rekomendasyon).
- Ang mekanikal na thrombectomy ay isang komplikadong pamamaraang interbensyon na nakalaan para sa mga sentro na may naaangkop na karanasan. Dapat itong gampanan lamang ng mga interbensyonalista na sinanay dito (hal., DGNR sertipikasyon module E) (bagong rekomendasyon).
- Ang mga center na gumaganap ng thrombectomy ay dapat na prospectively magtala ng mga figure ng pagganap (hal., Oras ng door-to-imaging, oras ng door-to-groin, rate ng recanalization, atbp.) Para sa kalidad ng kasiguruhan (bagong rekomendasyon).
Mga hakbang sa pagpapatakbo pagkatapos ng apoplexy
- Sa mga pasyente na nakakaranas ng apoplexy habang nasa NOAK therapy, dapat gamitin nang mas mabuti ang endovascular thrombectomy kung ipinahiwatig at posible. Naaangkop para sa mga pasyente na may sanhi na sanhi ng anterior cerebral malaking ugat, vertebral arterya, basilar artery, o posterior cerebral artery.
- Ang endotherapy therapy ay kapaki-pakinabang lamang sa mga kaso ng minarkahang penumbra. Upang palakihin ang penumbra (Latin: penumbra; sa cerebral infarction, penumbra ay ang lugar na kaagad na katabi ng gitnang nekrosis zone at naglalaman pa rin ng mga nabubuhay na cells): Ang pagpili ng mga naaangkop na pasyente ay maaaring matukoy ng perfusion at diffusion imaging. Ang infarct core na naglalaman ng hindi maibabalik na nasira na tisyu ay maaaring mailarawan sa visualized ng diffusion-weighted MRI (DWI). Ang mga mas mababang pabangong lugar na apektado ng ischemia ay ipinahiwatig ng perfusion-weighted MRI (PWI). Ang laki ng penumbra ay inilarawan ng pagkakaiba (hindi pagtutugma) ng PWI at DWI (= masasalin na tisyu). Kung ang pagkakaiba ay napakalaki, mayroong isang mahusay na pagbabala, ibig sabihin, may pagkakataon pa rin na maiwasan ang malaking pinsala.
- Ipinakita ng MR CLEAN trial na sa pamamagitan ng standard drug thrombolytic therapy (alteplase) sa pagsasama sa thrombectomy, isang mas mahusay na kurso sa klinikal (10% ganap na pagbawas sa sama-sama na may isang mahinang kurso) ay nangyayari kaysa sa karaniwang therapy lamang. Ang muling pag-iisip ng data mula sa pagsubok sa MR CLEAN ay nagpapakita na ang mga pasyente ng apoplexy na sumailalim sa thrombectomy nang wala kawalan ng pakiramdam ay may mas mahusay na kinalabasan sa klinikal kaysa sa mga ginagamot sa ilalim pangkalahatang kawalan ng pakiramdam.
- Sa isang pag-aaral ng mga pasyente na nagkaroon ng isang thrombus sa nauunang segment ng mahusay na mga utak ng utak na maaaring gamutin sa loob ng 8 oras ng pagsisimula ng sintomas, stent-Rriever thrombectomy binawasan ang kalubhaan ng kapansanan pagkatapos ng stroke at nadagdagan ang rate ng independiyenteng pag-andar.
- Ang mga matatandang pasyente ay nakikinabang din sa pamamaraang ito ng paggamot. KONklusyon: Ang oras sa paggamot ay mas mahalaga kaysa sa edad! Sa isang pag-update sa 2013 sa kanilang patnubay, ang Amerikano puso Inirekomenda ng Association (AHA) at ng American Stroke Association (ASA) na mekanikal na thrombectomy sa mga pasyente na may ischemic stroke na may proximal M1 o panloob carotid arterya okupasyon, kung ang naturang therapy ay magagawa sa loob ng anim na oras na simula ng sintomas.
- Ipinakita ng isang pag-aaral na multicenter na ang mga pasyente ay nakikinabang mula sa thrombectomy hanggang sa 24 na oras pagkatapos ng pagsisimula ng isang ischemic insulto kung mayroong isang markang penumbra sa paligid ng core ng infarct. Makabuluhang nakamit ang muling pagsasaayos sa 24 na oras, 77 kumpara sa 39%, at infarct dami hindi na nadagdagan; sa gayon, halos kalahati ng mga pasyente ay functionally independyente sa tatlong buwan.KONKLUSYON: Dapat ibase ng mga doktor ang kanilang mga desisyon sa paggamot sa "window ng tisyu" sa halip na isang window ng oras.
Mga posibleng komplikasyon pagkatapos ng mechanical thrombectomy (mTE): tingnan sa ibaba.
- Thrombectomy (pagtanggal ng isang thrombus (pamumuo ng dugo)): Aspiration thrombectomy (pagtanggal ng isang thrombus sa pamamagitan ng pagsipsip (aspirasyon)) kumpara sa stent retrieval (randomized trial ng 380 mga pasyente):
- Sa pamamagitan ng aspiration thrombectomy, ang cerebral vessel ay bahagyang mas malamang na malinis, ngunit ang pagkakaiba mula sa stent retriever ay hindi makabuluhan
- Ang marka ng NIHS sa 24 na oras at sa pagganap na kinalabasan sa tatlong buwan ay hindi nagpakita ng matatag na pagkakaiba-iba sa istatistika
- Intra-arterial therapy (catheterization sa oklusi at paglabas ng isang thrombolytic agent, mechanical thrombectomy, o pareho) sa loob ng 6 na oras ng pagsisimula ng talamak na ischemic mga sintomas ng stroke nagresulta sa mga pasyente na ginagamot sa ganitong paraan na mas malamang na mangangailangan ng panlabas na tulong sa mga aktibidad ng pang-araw-araw na pamumuhay sa 3 buwan kumpara sa maginoo na therapy (thrombolysis na may alteplase).
- Nag-iisa ang thrombectomy kumpara sa iv lysis plus thrombectomy:
- Ang kamatayan (rate ng kamatayan) ay makabuluhang mas mababa (25%) kaysa sa thrombectomy lamang (36%); naglaho ang mga pagkakaiba kapag ang mga pagkakaiba sa mga collateral at antas ng reperfusion ay isinasaalang-alang
- Mahusay na kinalabasan sa pagganap (marka ng mRS na ≤ 2 puntos) ay nakamit sa 3 buwan ng 34% na may thrombectomy lamang at 40% na may kumbinasyon na therapy; ang pagkakaiba ay hindi makabuluhan sa istatistika
Limitasyon: retrospective data; kailangan ng malalaking kinokontrol na pagsubok.
- The More Severe the Apoplexy, the More Promising Thrombectomy: Thrombectomy dapat ma-rate bilang unang linya na pamamaraan sa mga pasyente na may matindi at katamtamang stroke: Bilang isang resulta, ang thrombectomy ay nakahihigit sa paggamot sa lysis sa mga randomized trial (p <0.001 para sa mas mababang marka ng kapansanan ; p = 0.033 para sa dami ng namamatay / stroke).
- Cerebral masa ang hemorrhages ay dapat na tumigil sa operasyon sa ilang mga kaso. Ito ay madalas na nagsasangkot ng pagsasara ng aneurysms (mga dilation ng pader ng daluyan) na may isang clip. Ang mas mataas na presyon ng intracranial ay maaari ding mangailangan ng operasyon, halimbawa, upang magtanim ng isang sistema ng paagusan.
- Sa matinding infarction ng media, isang nakakagaan na craniotomy (pagbubukas ng bony bungo at pagluwang ng dura mater / pinakalabas meninges) ay maaaring gawin upang mapawi ang presyon, kung kinakailangan, upang mapababa ang presyon na nagbabanta sa buhay sa loob ng bungo. Ang multicenter DESTINY II na pag-aaral ay nagpapakita na ang pamamaraang ito ay binabawasan ang pagkamatay (namamatay) ng mga pasyente na higit sa 60 taong gulang mula 73 hanggang 33 porsyento.
KONklusyon: Ang karagdagang mekanikal na thrombectomy ay nakahihigit sa iv lysis nag-iisa para sa mga okasyon ng malalaking mga ugat ng cerebrovascular. Paunawa:
- Sistemiko presyon ng dugo Ang mga patak ay dapat na iwasan habang ang vascular occlusion ay naroroon upang mapanatili ang isang mayroon nang collateral supply.
- Ang mga hypertensive episode ay dapat na iwasan pagkatapos ng muling pagbubukas ng vaskular, tulad ng maaari mamuno sa pagdurugo.
Mga posibleng komplikasyon pagkatapos ng mechanical thrombectomy (mTE):
- Vasospasm (spasmodic constriction ng isang daluyan ng dugo; 20-25%); ay hindi makabuluhan sa klinika at bihirang nangangailangan ng tukoy na paggamot
- Emboli (5-9%)
- Sintomas na dumudugo (2-6%); ay hindi mas karaniwan kaysa pagkatapos ng drug therapy (hanggang sa 8%).
- Pinsala sa vaskular (1-5%)
- Ang pag-ikot ng subarachnoid na pagpapahusay sa kaibahan o pagdurugo ay nangyayari hanggang sa 24% ng lahat ng mga kaso; ito ay karaniwang benign (benign)
Mga karagdagang tala
- Ang mga stent ng intracranial ay makabuluhang nagdaragdag ng peligro ng paulit-ulit na apoplexy at napaaga na kamatayan.
Mga hakbang sa pag-opera
- Para sa prophylaxis, iyon ay, upang maiwasan ang stroke, stenosis (pagpapakipot) ng carotid arterya Ang (A. carotis) ay maaaring gamutin sa pamamagitan ng operasyon sa pamamagitan ng pamamaraang tinatawag na carotid endarterectomy (CEA). Sa proseso, ang mga arteriosclerotic na plaka ay tinanggal.
Kundisyon pagkatapos ng apoplexy sa paulit-ulit na foramen ovale (PFO)
Ang foramen ovale cordis (Latin: "hugis-itlog na butas sa puso") Ay isang pambungad sa atrial septum (manipis na pader na matatagpuan sa pagitan ng kanan at kaliwang atria) na nagpapahintulot sa dugo na dumaan mula sa kanan (sirkulasyon ng baga) sa kaliwa (systemic sirkulasyon) sa sirkulasyon ng pangsanggol (prenatal). Ang foramen ovale, kasama ang ductus arteriosus botalli (koneksyon sa vaskular sa pagitan ng aorta at ng truncus pulmonalis), pinapayagan ang bypass ng sirkulasyon ng baga. Karaniwang nagsasara ang foramen ovale nang postnatally sa mga unang araw o linggo ng buhay. Kung ang pagsasara ay hindi nangyari, ito ay tinatawag na isang paulit-ulit na foramen ovale (PFO). Humigit-kumulang 25% ng lahat ng mga tao ang may PFO. Karaniwang inirerekumenda ng mga alituntunin acetylsalicylic acid (ASA) para sa pangalawang pag-iwas sa mga pasyente ng PFO. Bilang kahalili, tinalakay ang paglalagay ng isang sistema ng okluder ng catheter upang isara ang isang bukas na foramen (tinatawag na "payong"). Ang mga pag-aaral tungkol dito ay hindi pa nakakumbinsi:
- Sa pag-aaral sa PC, ang pagsasara ng PFO sa pamamagitan ng interbensyon ng catheter na may payong ay hindi nakahihigit sa drug therapy na may mga ahente ng antiplatelet (antiplatelets) o anticoagulants. Ang sama ay binubuo ng 414 mga pasyente na mas bata sa 60 taon na may PFO pagkatapos ng cryptogenic ischemic stroke, TIA, o paligid embolism.
- Ang pagsubok sa RESPECT ay nagpatala ng 980 mga pasyente na mas bata sa 60 taon, lahat ay may cryptogenic stroke at PFO. Ang kalahati ay nakatanggap ng prophylaxis ng gamot (75% ang nakatanggap ng mga ahente ng antiplatelet, 25% na anticoagulant), at ang natitira ay nakatanggap ng pagsasara ng PFO. Pangunahing endpoint ay ang muling pag-ulit ng apoplexy (bagong stroke). Naganap ito sa 16 na pasyente sa drug therapy, ngunit sa siyam lamang na may pagsara sa PFO. Apat sa mga pasyente sa pangkat na may okupasyon ng PFO ay hindi talaga natanggap ang payong. Kapag ang grupong ginagamot ay isinasaalang-alang (as-treated analysis), ang pagkakaiba ng 16 kumpara sa limang stroke ay makabuluhan sa istatistika sa kabila ng kaunting bilang ng mga kaganapan.
- Tatlong mga meta-analysis (REDUCE, CLOSE, RESPECT na pinalawak na follow-up) ay nagmumungkahi na ang pagsasara ng isang patent foramen ovale sa "cryptogenic" stroke ay dapat isaalang-alang dahil ang pamamaraang ito ay maaaring mabawasan ang panganib ng pag-ulit ng ischemic stroke ng halos 60% kumpara sa drug prophylaxis .
Paghihinuha:
- Batay sa kasalukuyang data, inirekumenda ang pagsasara ng Putanean matapos ang cryptogenic stroke / TIA ay inirerekumenda.
- Ang interbensyonal na therapy ay higit na mataas kaysa sa paggamot sa droga lamang sa mga pasyente na may PFO at cryptogenic stroke.
- Ang kasalukuyang patnubay ng S2e: inirekomenda ng cryptogenic stroke at patent foramen ovale, "Ang interbensyonal na pagsasara ng PFO ay dapat na isagawa sa mga pasyente na nasa pagitan ng 16 at 60 taong gulang na may isang cryptogenic ischemic stroke (pagkatapos ng pagsusuri ng neurologic at cardiologic) at patent foramen ovale na may katamtaman o minarkahang kanan -to-left shunt. " [Baitang ng Rekomendasyon A at Antas ng Katibayan I.]
Eleksyon sa eleksyon pagkatapos ng apoplexy
- Ang eleksyon, noncardiac na operasyon, sa loob ng 9 na buwan pagkatapos ng apoplexy ay nagdaragdag ng peligro ng mga seryosong kaganapan sa cardiovascular. Kung ang apoplexy ay naganap higit sa 9 buwan na ang nakakaraan, ang peligro ay hindi mas mataas kaysa sa pangkat na walang apoplexy. Ang eleksyon sa eleksyon ay isang pamamaraan na hindi talaga kagyat (eleksyon sa eleksyon), na ang oras na maaaring mapili ay malayang malayang.
