Colon Polyps (Colonic Adenoma): Surgical Therapy

1st order

  • Kumpletuhin ang ablasyon ng polyp / adenoma (polypectomy) habang colonoscopy (colonoscopy).
    • Polyps ≤ 5 mm alinman sa ablasyon na may biopsy forceps (forceps resection) o may malamig na bitag (snare resection; na angkop para sa maliliit na polyp ≤ 10 mm)
    • Para sa mas malaking sessile polyps, ang endoscopic mucosal resection (EMR) ang pamantayan.
  • Transanal ("sa pamamagitan ng Butas ng puwit") Endoscopic microsurgery (TEM).
  • Bahagyang tutuldok resection (resection ng colon) - pag-aalis ng kirurhiko ng bahagi ng pagdadala ng adenoma ng colon.

Tandaan: Ang pagsasara ng prophylactic clip pagkatapos ng polypectomy ay lilitaw na kapaki-pakinabang para sa malalaking sugat (≥ 20 mm) na matatagpuan sa proximal tutuldok (Mahalaga ang umaakyat na colon, na kung saan ay matatagpuan sa pagitan ng caecum (apendiks) at ang tamang colonic flexure (flexura coli dextra; napapanahong yumuko sa colon). Sa mga kasong ito, binawasan ng pamamaraan ang peligro ng rebleeding.

Mga rekomendasyon sa endoscopy at polyp / pamamahala ng follow-up

  • Ang mga carrier ng Adenoma ay mayroong 40-50% na peligro ng paulit-ulit na adenomas.
  • Pagkatapos ng ablasyon ng serrated adenomas (SSA) sa tamang hemicolon, ang mga carcaromas ng agwat ay madalas na nangyayari. Ang mga carvalomas ng agwat ay mga carcinoma na nagaganap sa pagitan ng index colonoscopy at ang naka-iskedyul na agwat ng pag-follow up.SSA ay karaniwang> 5 mm, na matatagpuan sa kanang-panig na tutuldok, at mababaw na itinaas; demarcation mula sa nakapaligid na lugar sa pamamagitan ng isang overlying mucinous layer
  • Ang panganib ng pagkabulok ay nakasalalay sa: Histology ("Mga natuklasan ng pinong tisyu"), laki at antas ng intraepithelial neoplasia (neoplasm); pinakamataas na peligro ng pagkabulok (25-40% sa loob ng 10 taon) ay nangyayari sa: Laki> 10 mm at / o villous neoplasia at / o intraepithelial neoplasia.

Mga agwat ng pagsubaybay

Uri ng sugat Unang kontrol Karagdagang kontrol
Mga hindi neoplastic na polyp
  • Wala
 Wala
Mababang panganib na adenoma *
  • 5 taon; 5-10 taon [alituntunin ng S-3].
 5 taon
Mataas na peligro na adenoma * *
  • 3 taon (posibleng mas maikli kung> 10 adenomas).
  • Kung ang ad 5 adenomas ng anumang laki ay napansin, ang agwat ng follow-up ay dapat na <3 taon [S-3 na patnubay].
 5 taon (kung ang paunang kontrol ay hindi kapansin-pansin).
Histolohikal na walang kumpletong ablasyon
  • 2-6 buwan; 6 na buwan [alituntunin ng S-3].
 Ayon sa uri at natuklasan sa unang kontrol
Malaki, patag, o sessile adenomas na pinabayaan sa diskarteng piraso ng pagkain (pinababa sa maraming bahagi)
  • 2-6 buwan (kontrol ng site ng ablasyon).
 3 taon, pagkatapos 5 taon

* Mababang panganib na adenomas

  • 1-2 Adenomas, <1 cm, pantubo, mababang antas ng IEN (dysplasias / intraepithelial neoplasms).

* * Mga adenoma na mataas ang peligro

  • ≥ 3 tubular adenomas
  • ≥ 1 adenoma ≥ 1 cm at villous architecture.
  • ≥ 1 adenoma na may mataas na grado na IEN
  • ≥ 10 may ngipin na adenomas ng anumang laki.

Gayunpaman, mayroong mula sa mga pag-aaral na inirerekumenda colonoscopy follow-up pagkatapos ng tatlong taon para sa lahat ng mga uri ng adenoma (2). Mga agwat ng pag-follow up pagkatapos ng polypectomy [alituntunin ng S-3].

Baseline Pagitan
Kontrolin ang colonoscopy 1 o 2 maliit na tubular adenomas (<1 cm) nang walang villous component o high-grade intraepithelial neoplasia 5-10 taon
3 o 4 adenomas o ≥ 1 adenoma ≥ 1 cm o villous na sangkap o high-grade intraepithelial neoplasia 3 yrs
≥ 5 adenoma <3 taon
Nahiwalay na adenomas (maliit, patag, at nakataas) Tulad ng sa mga klasikal na adenomas
Ablasyon sa diskarteng piraso ng pagkain Pagkontrol sa site ng ablasyon pagkatapos ng 2-6 na buwan

Pamamaraan para sa malignant polyp, ang tinatawag na polyp carcinoma (T1 carcinoma)

  • Ang pangkalahatang pangkat ng T1 carcinoma ay may rate ng lymph node metastasis na 0-20% depende sa yugto ng G:
    • Mababang panganib na sitwasyon (G1 o G2, walang infiltration ng lymphatic vessel - rate ng metastasis na 0-4% [maaaring mawala ang resection ng kirurhiko kung ang resulta ng histologic ay R0].
    • Kung ang pag-usbong ng bukol, ibig sabihin, katibayan ng histologic ng mga tumor cell cluster (cells5 cells) ng mga hindi naiiba o nakahiwalay na mga tumor cell sa harap ng pagsalakay, pagkatapos ay independiyenteng isinasaalang-alang ito ng isang mataas na peligro na kadahilanan!
    • Sitwasyong mataas ang peligro (G3 o G4 o pagsalakay ng lymphatic vessel) - narito kinakailangan ng radikal na paggamot sa pag-opera.

Pa

  • Ang rate ng colonoscopically hindi kumpletong tinanggal na colorectal polyps: 13.8% ng polyps sa pagitan ng 1 at 20 mm ay hindi kumpleto na nai-resect, alinsunod sa mga resulta ng meta-analysis. Sa saklaw na 10 hanggang 20 mm, ang proporsyon ay tumataas pa sa halos 21%.
  • Ang polypectomy (pagtanggal ng polyp) para sa "low-risk" adenomas ay nagreresulta sa isang makabuluhang pagbawas ng peligro para sa tutuldok carcinoma (kanser sa bituka). Hindi ito totoo para sa mga pasyenteng may "mataas na peligro" na adenomas; sila ay nagpatuloy na magkaroon ng isang mas mataas na peligro ng mamatay mula sa kanser sa bituka sa mga sumunod na taon kumpara sa pangkalahatang populasyon.
  • Endoscopic resection ng colon polyps 20 mm o mas malaki ang lapad ay isang mabisa at napaka-ligtas na interbensyon. 7.8% lamang ng mga pasyente na ginagamot ng endoscopically (503 ng 6,442 na mga pasyente) na nangangailangan ng operasyon sa susunod na dalawang taon. Sa karamihan ng mga kaso, ang operasyon ay isinagawa dahil sa hindi sapat na tagumpay ng endoscopic treatment. Ang mga kadahilanan para dito ay ang pagkakaroon ng nagsasalakay na carcinoma sa 58% ng mga kaso, at ang mga precancerous na sugat ay hindi natanggal nang curative sa 28%. Sa 31 pasyente lamang ang isinagawa ang operasyon dahil sa mga epekto ng pamamaraan. Sa kasunod na mga follow-up endoscopie habang panahon ng surveillance (ibig sabihin 2 taon), pag-ulit o natitirang sakit ay napansin endoscopically sa 13.8%. Sa 1.9% ng mga nabago na sugat, ibig sabihin sa 0.3% ng lahat ng mga pasyente, ito ay isang nagsasalakay na colon carcinoma (kanser sa bituka).
  • Nonstalked colorectal adenomas: Sa isang meta-analysis, higit sa 11,000 mga pasyente na may nonstalked colorectal adenomas ang ginagamot ng endoscopic submucosal dissection (ESD). Pinapayagan ng ESD ang malalaking mga bukol na maibawas sa isang piraso. Kaugnay nito, ang mga submucosal infiltration na 1,000 micrometers o mas mababa ay itinuturing na mababang malignant na mga sugat sa peligro kung saan ang endoscopic resection ay itinuturing na nakakagamot. Ang mga sugat na may lalim na pagpasok ng 1,000 micrometers o mas mababa pa ay natagpuan sa 1,363 resection, isang pooled rate na 8.0% (95% interval ng kumpiyansa: 6.1% -10.3%); Ang 899 lesyon (7.7%) ay may lalim na pagpasok na mas malaki sa 1,000 micrometers. KONKLUSYON: Ang ESD ay dapat gamitin lamang sa mga pasyente na may mga sugat na may mataas na posibilidad ng lalim ng paglusot na mas mababa sa 1,000 micrometers.
  • Sa endoscopic resection ng colonic polyps, ang rate ng pag-ulit ay maaaring mabawasan nang malaki sa pamamagitan ng pagbuo ng mga sedimentation margin (thermal ablasyon: recurrence adenoma 5, 2%; pangkat na walang terapewtika: rate ng pag-ulit 21%).
  • Surveillance colonoscopies / control colonoscopies pagkatapos ng polypectomy (pagtanggal ng polyp) (kasunod na mga pangkat ng peligro ayon sa alituntunin ng UK):
    • Mababang panganib na pangkat: mga pasyente na may 1-2 adenomas <10 mm; rekomendasyon: kontrolin ang colonoscopy: pagkatapos ng 5-10 taon; 10-taong insidente ng colorectal kanser: 1.7% (maihahambing sa pangkalahatang populasyon); isang solong control colonoscopy ay nagbawas ng panganib sa CRC ng 44% Tandaan: Ang isang mas mataas na peligro ng carcinoma ay nakita sa mga pasyente kung saan hindi kumpleto o hindi tiyak na kumpleto ang index colonoscopy, naroroon ang isang bahagi ng villous, o ang mga polyp ay proximal. Ang kolektibong ito ay nagpakita ng sampung taong insidente nang walang kontrol sa colonoscopy na 2.1%
    • Pangkat na nasa gitna ng peligro: ang mga pasyente na may 3-4 adenomas <10 mm o 1-2 adenomas, hindi bababa sa isa sa mga ito ay ≥ 10 mm; kontrolin ang colonoscopy: pagkatapos ng 3 taon; 10-taong insidente para sa colorectal carcinoma: 2.6% (maihahambing sa pangkalahatang populasyon) Tandaan: Ang isang mas mataas na peligro ng carcinoma ay nakita sa mga pasyente kung saan ang index colonoscopy ay hindi kumpleto o hindi tiyak na kumpleto, adenomas na may mataas na antas na dysplasia, o proximal polyps. Ang kolektibong ito ay nagpakita ng 10-taong insidente nang walang kontrol sa colonoscopy na 3.7% (kumpara sa 1.3% para sa mababang peligro, ibig sabihin, nang wala sa itaas panganib na kadahilanan).
    • Pangkat na mataas ang peligro: ang mga pasyente na may ≥ 5 adenomas <10 mm o ≥ 3 adenomas ≥ 10 mm; kontrolin ang colonoscopy: pagkatapos ng 3 taon; 10-taong insidente para sa colorectal kanser nang walang kontrol sa colonoscopy: 5.7% CRC; na may isang colonoscopy, 5.6%; dalawang control colonoscopies ang humati sa CRC rate sa antas ng populasyon.