Tandaan: Sa mga pasyente na may maagang yugto melanoma ng balat, naantala ang operasyon pagkatapos biopsy (pagtanggal ng tisyu) na potensyal na nadagdagan ang dami ng namamatay (rate ng pagkamatay): mga pasyente na walang operasyon hanggang sa pagitan ng 90 at 119 araw pagkatapos ng biopsy o kahit kalaunan ay may mas mataas na peligro ng pagkamatay (hazard ratio [HR]: 1.09 at 1.12, ayon sa pagkakabanggit): kumpara kasama ang mga pasyente na naoperahan sa loob ng apat na linggo. Mga Kagamitan sa Surgical
Malignant melanoma pangunahing dapat na excised ganap na may isang maliit na margin ng kaligtasan. Ang mga detalye ng patnubay ng S3 na "isang lateral safety margin na humigit-kumulang na 2 mm ay inirerekomenda para sa excision; para sa lalim, dapat gawin ang excision hanggang sa taba ng taba. "
| Excision kay toto | Ang kapal ng tumor ayon kay Breslow | Distansya ng kaligtasan |
| 2 mm | 1 cm | |
| > 2 mm | 2 cm |
Tandaan: Sa mga sitwasyon ng R1 at R2 (ang natitirang tumor / residual tumor na napansin microscopically at macroscopically, ayon sa pagkakabanggit) ng pangunahing rehiyon ng tumor, isang paggalaw ay dapat palaging isagawa kung ang isang sitwasyon na R0 (walang natitirang tumor) ay maaaring makamit sa pamamagitan nito. Tandaan: Sa kaso ng in situ melanoma o lentigo maligna (intraepidermal (matatagpuan sa epidermis) neoplastic paglaganap ng mga hindi tipikal na melanocytes), ang distansya ng kaligtasan ay dapat na mas malaki sa 3 mm. Karagdagang mga tala
- Melanoma sa lugar ay ganap na incised at inalis na may distansya ng kaligtasan ng 10 mm.
- Ang isang distansya sa kaligtasan na 1 cm sa pangunahing excision ay tila sapat kahit para sa mas makapal na melanomas. Sa ngayon, ang mas makapal na mga melanomas ay inaalis pa rin na may kaligtasan na margin na 2 cm at manipis na melanomas hanggang sa 2 mm na kapal ng tumor na may 1 cm na margin ng kaligtasan. Sa mga pag-aaral na multicenter ay dapat na siyasatin sa hinaharap, kung ang isang margin ng kaligtasan na 1 cm ay talagang sapat. para sa mas makapal na melanomas.
- Ang isang pag-aaral na may halos 20 taon ng pag-follow-up ay naipakita na kung ang mga balat na melanoma na may kapal na mas malaki sa 2 mm ay tinanggal na may 2 cm resection margin, ginagarantiyahan nito ang isang katulad na mahusay na pagbabala bilang isang mas malawak na excision.
- Tandaan: Ang ligtas na margin ay iniiwasan, mga lokal na pag-ulit lamang. Wala itong impluwensya sa pangkalahatang kaligtasan at pag-unlad ng metastases.
- Ayon sa kasalukuyang wastong alituntunin ng Aleman S3 sa malignant na melanoma, isang distansya sa kaligtasan ng> 3 mm ay inaasahang magkakaroon ng rate ng pag-ulit na 0.5%.
- Kapag inihambing ang excision (pag-aalis ng kirurhiko) na may distansya sa kaligtasan na higit sa 3 mm na may mikrograpikong kinokontrol na operasyon ng Mohs sa 3-D kasaysayan sa pagkakaroon ng melanoma sa site, 94%, 86%, at 76% ng mga pasyente ay nabubuhay pa rin makalipas ang lima, sampu, at 15 taon pagkatapos ng karagdagang excision at 92%, 81%, at 73% ng mga pasyente pagkatapos ng operasyon ng Mohs; ang mga pagkakaiba sa pangkalahatang kaligtasan ay hindi gaanong mahalaga tulad ng sa kanser-tiyak na kaligtasan ng buhay.
Sentinel lymph node (sentinel lymph node)
Oras ng sentinel lymph buko biopsy: Biopsy (pagtanggal ng tisyu) ng sentinel lymph maaga ang mga node, iyon ay, sa loob ng 30 araw mula sa unang diagnostic biopsy ng balat (pag-aalis ng tisyu mula sa balat), at pagkatapos, ay hindi nagpakita ng pagkakaiba sa mga rate ng kaligtasan ng buhay sa 10 taon 64.4 ± 4.5% kumpara sa 65.6 ± 3.4%. Sentinel lymph node biopsy (Sentinel node biopsy, SNB) [gabay sa S3]:
- Para sa mga layunin sa pagtatanghal ng dula, sentinel lymph buko biopsy (sampling ng tisyu) ay dapat isagawa kapag ang kapal ng tumor ay 1.0 mm o mas mataas at walang katibayan ng locoregional o malayong metastasis (pagkalat ng mga cell ng tumor mula sa lugar na pinagmulan sa pamamagitan ng dugo/ lymphatic system sa isang malayong lugar sa katawan at paglaki ng bagong tumor tissue doon).
- Kung may karagdagan panganib na kadahilanan para sa isang positibo sentinel lymph node, bantay biopsy ng lymph node dapat ding gampanan para sa mas payat na pangunahing mga tumor (0.75-1 mm), kabilang ang ulserasyon (ulser) at / o nadagdagan na mitotic rate at / o mas bata na edad (<40 taon).
Mga karagdagang tala
- Huwag gumanap ng sentinel biopsy ng lymph node o iba pang mga pagsusuri sa diagnostic para sa melanoma sa lugar, T1a o T1b melanomas ≤ 0.5 mm (tingnan ang pag-uuri sa ibaba), dahil hindi nito napapabuti ang kaligtasan. Dito, ang peligro ng pagkalat ay napakababa; ang 5-taong kaligtasan ng buhay ng mga pasyente ay 97%. Kung hindi man, ang kaligtasan na walang sakit ay makabuluhang pinahaba ng sentinel biopsy ng lymph nodeAng isa pang pag-aaral ay nagpatunay din na mayroong isang makabuluhang pagpapahaba ng oras ng walang pag-unlad:
- Ang mga pasyente na may dissection ng sentinel lymph node: kaligtasan na natukoy sa tumor na 102.7 buwan; 10-taong kaligtasan ng buhay 74.9%.
- Grupo ng paghahambing: 97 buwan at 66.9% kaligtasan, ayon sa pagkakabanggit.
Ayon sa kasalukuyang patnubay sa S3, ang pasyente ay dapat ialok sentinel lymph node biopsy kung ang kapal ng tumor ay> 1.0 mm.
- Sa histologic na ebidensya ng bahagyang pagbabalik sa pangunahing tumor (= neoplastic cells ay nawala sa loob ng tumor o nabawasan hanggang sa hindi bababa sa dermis; saklaw: humigit-kumulang 10 hanggang 30% ng mga kaso), isang meta-analysis ng lahat ng mga pag-aaral ang nagpakita na ang ang posibilidad ng pagtuklas ng biopsy ng micrometastases sa sentinel lymph node ay nabawasan ng 44% (odds ratio [OR]: 0.56; 95% interval ng kumpiyansa sa pagitan ng 0.41 at 0.77). Ito ay naiugnay sa isang makabuluhang pagpapahaba ng walang pag-unlad at kanser-tiyak na kaligtasan ng buhay.
Diskarte sa lokal na yugto ng metastatic (yugto III)
Elective lymphadenectomy (LAD; pagtanggal ng lymph node) pagkatapos ng pangunahing diagnosis ay hindi inirerekomenda. Gayunpaman, sa mga kaso ng klinikal at sonograpiko o imaging manifest ng lymph node metastases at pagbubukod ng malalayong metastases, dapat isagawa ang therapeutic LAD der. Ito ay humahantong sa pag-iwas sa mga pag-ulit ng rehiyon at sa parehong oras ay nagpapatuloy sa isang curative diskarte. Karagdagang mga tala
- Pagkumpleto ng lymph node dissection sa mga pasyente na may malignant na melanoma at paglahok ng sentinel lymph node: hindi nito napabuti ang pagbabala ng pasyente sa isang malaking randomized kinokontrol na pagsubok.
- Ang agwat sa pagitan ng pangunahing excision at diagnosis ng unang malayong pag-ulit (variable: 12-24 buwan vs> 24 na buwan) ay nagpakita ng walang makabuluhang kaugnayan sa alinman sa walang pag-unlad o pangkalahatang kaligtasan. Dito, ang pagtatasa ay batay sa 638 mga kalahok sa cohort na nasuri na hindi maoperahan ng yugto III o IV melanoma sa pagitan ng 2013 at 2017.
Operative na diskarte
1st order
- Pangunahing tumor - excision (pag-aalis ng kirurhiko) sa toto na may sapat na margin ng kaligtasan; kung kinakailangan, may sentinel lymph node biopsy * (Sentinel Node Dissection, SLND) - sa kaso ng micrometastases sa sentinel lymph node (sentinel lymph node), ang karagdagang pamamaraan ay nakasalalay sa diameter ng metastases:
- Diameter <0.1 mm o solong mga cell sa sentinel lymph node: isang pagkumpleto ng pagkumpleto ng lymph node ay maaaring alisin (LoE 2b)
- Diameter 0.1-1 mm: isang pagkumpleto ng lymph node dissection (pag-aalis ng kirurhiko ng lymph node) maaaring maalok, kahit na iba panganib na kadahilanan dapat isaalang-alang (LoE 2b). Ang nauugnay ay pangunahin na infiltration ng capsular, extension ng lalim sa sentinel lymph node at bilang ng mga apektadong sentinel lymph node pati na rin ang kapal at ulser ng pangunahing bukol.
- Diameter> 1 mm: Dapat-Rekomendasyon para sa pagkumpleto ng diseksyon ng lymph node (tingnan ang "Karagdagang mga tala" sa ibaba) Mga Posibleng komplikasyon: Pagkagambala ng lymphatic drainage
- Lokal na rehiyon metastases → intratumoral injection ng interleukin-2 at intratumoral electrochemotherapy na may bleomycin o cisplatin o oncolytic immunotherapy.
- Distant metastases (malayo na mga metastatic tumors na anak na babae): ang paggalaw (pag-aalis ng kirurhiko) ng mga malalayong metastases ay dapat isaalang-alang kung magagawa ayon sa teknikal na paggalaw ng R0 (microscopic walang katibayan ng natitirang tumor) [gabayan ng S3] at
- Hindi inaasahang magreresulta sa isang hindi katanggap-tanggap na deficit sa pagganap
- Ang mga positibong kadahilanan na mahuhulaan para sa lokal na diskarte ay naroroon (mababang metastatic number, mahabang tagal ng metastasis-free interval),
- Ang iba pang mga therapeutic na pamamaraan ay naubos o hindi gaanong nangangako.
* Paggamit ng pamamaraan ng MSOT ("Multispectral Optoacoustic Tomography"), ang sentinel lymph node ay maaaring masuri nang hindi pinapatay para sa metastasis.
