Minsan ang mga ito ay concatenations ng maliliit na indibidwal na mga pagkakamali, kung minsan ang pagkabigo ng mga indibidwal o ilang mga mekanismo ng kontrol - madalas na nangyayari ang mga error sa paggamot. Salamat sa isang inisyatiba ng Patient Safety Action Alliance, ang pagiging bukas ay pumapasok sa talakayan.
Buksan ang pagharap sa mga error sa paggamot
Isang klasikong kaso: isang nars na nasa night shift ay pagmamanman isang pasyente na ang pang-itaas na daanan ng hangin ay nangangailangan ng regular na pagsipsip pagkatapos ng kabuuang operasyon ng ginekologiko at a tracheotomy. Ang ward ay abala, na may maraming mga pasyente na nangangailangan ng tulong. "Kapag binabago ang bote ng pagbubuhos, kailangan kong ayusin muli ang naninirahan na cannula sa pasyente na gynecological. Ang iba pang mga pasyente ay tumatawag at tumatawag. Napahawak ako sa pagmamadali at kinakalimutan ang fixation patch na inihanda ko… ”.
Isang pagkakamali: Ang pasyente na “… namamalagi na walang buhay at asul na nagmula sa kama. Ang kampana ay nadulas mula sa kanyang maabot. - Hinila na niya ang cut fixation plaster mula sa pagbubuhos na nakatayo sa ibabaw ng cannula na natigil sa kanyang trachea at inisin. " (mula sa: Aktionsbündnis Patientensicherheit eV: Pag-aaral mula sa Mga Pagkakamali, p. 8).
17 mga may-akda ang nag-uulat tungkol sa kanilang mga pagkakamali sa propesyonal na paggamot sa brochure Pag-aaral mula sa Mga Pagkakamali. Ang tagapangulo ng Pasyente sa Kaligtasan sa Pasyente, si Matthias Schrappe, na naglathala ng brochure noong unang bahagi ng 2008, ay nanawagan para sa isang bukas na diskarte sa tinaguriang masamang gawain: "Lamang kung makipag-usap tungkol sa mga pagkakamali maaari nating maiwasan ito. "
Si Schrappe mismo ay umamin din sa mga pagkakamali. Bilang isang batang residente, hindi niya kaagad nakilala na ang isang pasyente na may karera puso at hindi mapakali ay nagdurusa mula sa isang baga embolism. Ang kanyang boss ay walang pakialam sa malapit na miss noon. Ang kaligtasan ng pasyente ay naging isang mahalagang isyu para sa AOK, halimbawa, co-editor ng brochure Pag-aaral mula sa Mga Pagkakamali.
Sa website nito, ipinapalagay na sa higit sa 17 milyong paggamot bawat taon sa mga ospital sa Alemanya, hanggang sa 1.7 milyong mga pasyente ang naging "biktima ng masamang kaganapan." Gayunpaman, ang kaligtasan ng pasyente sa ngayon ay kadalasang nagiging isang pampublikong isyu lamang kung, halimbawa, ang mali binti naputulan.
Ano ang isang error sa paggamot?
Ayon sa German Patient Safety Action Alliance, humigit-kumulang 17,000 katao ang namamatay bawat taon sa Alemanya bilang resulta ng maiiwasang mga pagkakamali sa paggamot sa ospital, isa sa bawat libong mga pasyente sa ospital - karamihan sa kanila ay mga impeksyon dahil sa hindi magandang kalinisan at mga epekto ng gamot.
Ang isang error sa paggamot ay tinukoy bilang isang hindi naaangkop, halimbawa, hindi maingat, hindi tama o hindi napapanahong paggamot ng isang doktor at maaaring makaapekto sa lahat ng mga lugar ng aktibidad na pang-medikal - kasama dito ang pagkilos o pagkukulang. Ang error ay maaaring isang pulos medikal na kalikasan, maaaring nauugnay sa mga isyu sa samahan, o maaaring may kasamang mga pagkakamali sa pamamagitan ng mga sakop o pandiwang tao tulad ng mga nars.
Nawawala o hindi tama, hindi maintindihan o hindi kumpletong impormasyon tungkol sa mga interbensyong medikal at ang kanilang mga panganib ay binibilang din bilang mga pagkakamali sa paggamot. Ayon sa Serbisyong Medikal ng kalusugan Ang Insurance Funds (MDK), halos 40,000 mga pasyente ang nagrereklamo bawat taon dahil naniniwala silang sinaktan sila ng isang error sa paggamot.
