In coronary artery disease (CAD) na ang mga sintomas ay hindi gaanong guminhawa sa gamot terapewtika nag-iisa, revascularization therapy (revascularization, revascularization; pag-aalis ng isang balakid sa daanan sa okluded dugo sasakyang-dagat) dapat gampanan. Ang mga sumusunod na pamamaraan ng pag-opera ay magagamit para sa hangaring ito:
- Percutaneous coronary interbensyon (PCI).
- Aortocoronary ugat bypass (ACVBV; coronary malaking ugat bypass graft, CABG / operasyon ng bypass ng coronary artery).
Mga rekomendasyon sa revascularization para sa multivessel disease
| Karamihan ng CHD | Bypass na operasyon | PCI |
| 1- o 2-vessel na sakit (2-GE) nang walang proximal RIVA stenosis. | ↑ | .. |
| 2-GE na may proximal RIVA stenosis *, marka ng SYNTAX * * (SyS) ≤ 22. | .. | .. |
| 2-GE na may proximal RIVA stenosis, SyS ≥ 23 | .. | ↑ |
| 3-GE, SyS ≤ 22 | .. | ↑ |
| 3-GE, SyS ≥ 23 | .. | hindi inirerekumenda (n .e.) |
| 2 o 3-GE at dyabetis mellitus. | .. | ne |
| Pangunahing stem stenosis (HSS) * * * (proximal o medial) at SyS ≤ 22. | .. | .. |
| HSS (bifurcation) o HSS at SyS 23-32 | ↑ | ↑ |
| HSS SyS ≥ 33 | ↑ | ne |
* Ramus interventricularis na nauuna * * Ang marka ng SYNTAX batay sa coronary anatomy at pagiging kumplikado ng coronary lesions * * * Tingnan sa ibaba "Mga karagdagang tala".
Percutaneous coronary interbensyon (PCI)
Ito ay isang pamamaraan upang mapalawak (lumawak) ang makitid coronary arteries. Ang isang catheter na may lobo ay ipinasok sa pamamagitan ng femoral o radial arterya sa puso. Sa stenosis ng coronary vessel, ang lobo ay pinalawak upang ang stenosis ay maiangat at dugo posible ulit ang daloy. Sa karamihan ng mga kaso, a stent ("Vascular stent") ay naipasok, na idinisenyo upang mapanatili ang dugo bukas ang sisidlan. Karaniwang kinakailangan ng post-intervensional anticoagulation (pagbawalan ng pamumuo ng dugo). Mga Pahiwatig
- Para sa hindi gaanong kumplikadong mga stenoses (makitid) ng isa o dalawang coronary sasakyang-dagat.
- Coronary single-vessel disease na may proximal RIVA stenosis (high-grade proximal stenoses (> 70 porsyento) ng ramus interventricularis anterior): PCI o bypass surgery
Mga karagdagang tala
- Ayon sa 15-taong resulta ng isang randomized trial, nagsasalakay na interbensyon ng catheterization ng puso ay walang prognostic o sintomas na benepisyo sa intermediate coronary stenosis na hindi sanhi ng ischemia.
- Sa pagsubok sa COURAGE, walang pagkakaiba sa pagitan ng gamot terapewtika at pag-stenting sa maagang PCI sa mga pasyente na may matatag na CHD sa 12 taon.
Para sa mga detalye sa pamamaraan, tingnan anginterbensyon ng coronaryo (PCI). "
Aortocoronary vein bypass (ACVB; coronary artery bypass graft, CABG)
Sa isang operasyon ng bypass, isinagawa ang isang graft ng sisidlan upang laktawan ang isang sisidlan na naging stenotic o kahit na na-occluded dahil sa atherosclerosis (arteriosclerosis, pagtigas ng mga ugat). Parehong isang endogenous vessel - karaniwang ang saphenous ugat - at isang artipisyal na daluyan ay maaaring magamit. Sa isang aortocoronary bypass, isang koneksyon ang ginawa sa pagitan ng aorta (pangunahing malaking ugat) at isa sa coronary arteries (mga ugat na pumapalibot sa puso sa isang bilog at ibigay ang kalamnan sa puso ng dugo). Mga Pahiwatig
- Sa mga kumplikadong mga pattern ng sakit (na may maraming at kumplikadong makitid na coronary sasakyang-dagat/coronary arteries); ang form ng interbensyon na ito ay may kalamangan kaysa sa PTCA sa mga kasong ito.
- Coronary single-vessel disease na may proximal RIVA stenosis (high-grade proximal stenosis (> 70 porsyento) ng ramus interventricularis anterior): PCI o bypass surgery; na patungkol sa pangangailangan para sa muling pag-uugnay, ang bypass na operasyon ay higit sa PCI
- Ang mga pasyente na may proximal o medial pangunahing stem stenosis at isang marka ng SYN-TAX ≤ 22 ay dapat na alay ng PCI o bypass na pantay na operasyon.
- Ang multivessel coronary artery disease sa diabetes mellitus Tandaan: Ang mga stent para sa coronary revascularization ay may mas mataas na peligro kaysa sa bypass na operasyon
Ang alituntunin ng European Society of Cardiology (ESC) at European Association for Cardiothoracic Surgery (EACTS) sa bypass na operasyon para sa coronary artery disease (CAD) [tingnan ang alituntunin sa ibaba: 3] nagtataguyod ng operasyon sa coronary bypass para sa:
- Tatlong-daluyan na sakit kung saan ang pagkakalkula ng mga ugat ay napaka binibigkas
- Pangunahing stenosis ng stem (makitid sa lugar na pinagmulan ng kaliwang coronary malaking ugat/ coronary artery).
- Mga kasamang sakit
- Diabetes mellitus
- Nabawasan ang left ventricular function (<35%)
- Contraindications
- Dalawahang antiplatelet terapewtika (DAPT).
- Paulit-ulit na stentosis ng stent
Para sa mga detalye sa pamamaraan, tingnan angPag-bypass ng puso operasyon ”. Karagdagang mga tala
- Sa pagsubok ng PRECOMBAT, para sa mga stenoses (vasoconstriksiyon) sa mga hindi protektadong pangunahing mga tangkay (pangunahing stenosis ng stem), ang mga kinalabasan para sa PCI at bypass ay katumbas sa 5 taon. Pagkatapos ng 5 taon ng pag-follow-up, pagsusuri para sa pagtatapos ng MACE (pangunahing mga salungat na kaganapan sa puso: pagkamatay, myocardial infarction (puso atake), apoplexy (atake serebral), ulitin ang revascularization) ay nagpakita ng walang makabuluhang pagkakaiba sa pagitan ng PCI at bypass (17.5 kumpara sa 14.4)
- Sa pagsubok sa STICH, ang higit na kahalagahan ng bypass surgery kaysa sa medikal na therapy ay maliwanag sa 56 buwan: maliwanag ito nang isinasaalang-alang ang pinagsamang punto ng pagtatapos ng lahat-ng-namamatay at pag-ospital (58% kumpara sa 68%, HR 0.74, p <0.001) . Pagkatapos ng 10 taon, ang kinalabasan ng mga bypass na pasyente ay nagpakita ng kabuluhan sa istatistika; higit sa lahat ito ay sanhi ng mas mababang dami ng namamatay sa puso; ang mga pasyente na binago muli ang pagsusuri sa mga pasyente ay nabuhay ng 1.4 taon na mas mahaba kaysa sa mga pasyente sa pangkat ng MED (mga pasyente na may pinakamainam na therapy sa gamot).
- Sa pangmatagalang pag-follow up (ibig sabihin 5.5 taon), ang mga pasyente na may coronary artery disease, dyabetis mellitus, at umalis pagpalya ng puso, (pagkabigo sa kaliwang ventricular) na ginagamot sa aortocoronary venous bypass (ACVB) ay may mas mababang pagbagsak ng malubhang salungat na mga kaganapan sa puso at cerebrovvasky at mas mahusay na pangmatagalang kaligtasan kumpara sa PCI, nang walang mas mataas na peligro ng apoplexy (atake serebral).
- Ang mga pasyente na nag-uulat ng pag-ulit ng sakit sa dibdib (sakit sa dibdib) pagkatapos ng nakaraang bypass ng coronary artery paghugpong dapat makatanggap ng paulit-ulit na coronary artery bypass grafting sa halip na PCI (na kasalukuyang itinuturing na first-line therapy), ayon sa data mula sa isang pag-aaral ng cohort, sapagkat nagbibigay ito ng isang malinaw na pangkalahatang benepisyo sa kaligtasan: 30-araw na pagkamatay (rate ng kamatayan) ay nadagdagan sa bypass group, ngunit ang panganib sa pangmatagalang pagkamatay ay nabawasan ng 28% kumpara sa mga pasyente ng PCI.
- Pagsubok sa ISCHEMIA: pagkatapos ng isang median na tagal ng pagmamasid ng 3, 3 taon, hindi pa ito (na) ipinakita na ang mga pasyente na may matatag angina maaaring maprotektahan mula sa kasunod na mga kaganapan sa puso sa pamamagitan ng stenting o bypass na operasyon. Nakabinbin pa rin ang pangwakas na pagsusuri.
- Pag-aaral ng EXCEL: Ipinakikita ng 5-taong data na ang pag-stenting at bypass na operasyon ay pantay na epektibo sa mga pasyente na pinag-aralan. Ang pangunahing punto ng pagtatapos ng pag-aaral ay isang pinaghalo ng kamatayan mula sa anumang sanhi, myocardial infarction (atake sa puso), at apoplexy (atake serebral): ang kinalabasan ng punto ng pagtatapos sa 5 taon ay 22% kumpara sa 19, 2%, bagaman hindi ito makabuluhan sa istatistika. Gayunpaman, ang matitigas na end-end ng lahat-ng-namamatay (lahat-ng-dahilan na rate ng pagkamatay) sa 5 taon ay 13.0% (PCI) kumpara sa 9.9% (operasyon).
- Sa mga pasyente na may kumplikado coronary artery disease/ coronary artery disease (RIVA o pangunahing mga stenoses ng stem o multivessel coronary artery disease na walang paglahok sa RIVA) at systolic pagpalya ng puso, ang dami ng namamatay (rate ng kamatayan) ay medyo 60% mas mataas pagkatapos interbensyon ng coronaryo kaysa pagkatapos ng coronary artery bypass graft surgery pagkatapos ng isang follow-up na panahon na humigit-kumulang na 5 taon.
- Ang porsyentong coronary interbensyon (PCI) o bypass na operasyon para sa kaliwang pangunahing stenosis ng stem: para sa hangaring ito, ang sumusunod na tatlong mga randomized na pagsubok, SYNTAX, NOBLE, at PRECOMBAT, ay napailalim sa isang bagong pagsusuri sa istatistika, isang tinaguriang Bayes analysis o interpretasyon ng Bayes:
- Tungkol sa pangunahing punto ng pagtatapos ng pagsubok ng EXCEL (pagkamatay mula sa anumang sanhi, stroke, at myocardial infarction): solong pasyente na may mababang peligro na natitirang pangunahing stenosis ng stem na sumasailalim sa PCI sa halip na bypass: 95% na posibilidad ng mas masahol na kinalabasan.
- Ang kamatayan (rate ng kamatayan) ay nasuri nang nag-iisa: Ang posibilidad ng mas masahol na pagganap sa 99%.
- Mga pooled na pag-aaral kasama ang EXCEL pag-aaral: posibilidad ng mas mataas na dami ng namamatay 85%.
KONklusyon: Ang PCI para sa mababang panganib na natitirang pangunahing stenosis ng stem ay dapat na maibaba sa mga alituntunin.
