Kanser sa Dibdib (Mammary Carcinoma): Surgical Therapy

Pangkalahatan

Na may kaunting mga pagbubukod (hal., Mga pasyente na may panganib na may isang kasaysayan ng pamilya na maaaring may pang-iwas na operasyon), dibdib kanser terapewtika ngayon ay binubuo ng isang kumbinasyon ng iba't ibang mga therapies (operasyon, radiotherapy (radiation therapy), chemotherapy, antihormone therapy). Mga preoperative imaging, suntok o vacuum biopsy diagnostic na kasama ng:

Histology (pinong pagsusuri sa tisyu),
Pag-marka (pagtatasa ng antas ng pagkita ng kaibhan ng tisyu ng tumor, ibig sabihin, ang antas ng paglihis mula sa normal na hitsura ng tisyu),
Molecular biological na mga katangian,
Laki ng bukol, at
Resulta ng pagtatanghal (antas ng pagkalat ng isang malignant na bukol).

Payagan ang isang naka-target na diskarte sa therapeutic, na natutukoy sa konteksto ng isang kumperensya sa tumor. Dinaluhan ito ng mga gynecologist, panloob na oncologist, radiation oncologist at pathologists. Sa huli, nagpapasya ang pasyente kung sumasang-ayon siya sa iminungkahing pamamaraan. Ang pokus ay nasa operasyon pa rin. Pauna terapewtika ay tinatawag na neoadjuvant, at ang postoperative therapy ay tinatawag na adjuvant. Ang layunin ng operasyon ay sa:

Familial beban upang maiwasan ang sakit
kahina-hinala at / o mga pathological na natuklasan sa pamamagitan ng pag-aalis ng bukol o hindi nagbago na mga pagbabago hangga't maaari para sa pasyente upang lumikha ng pinakamahusay na posibleng batayan para sa:
- Paglunas
  - Sa mga unang yugto
  - Sa kaso ng mga premalignant na pagbabago
- Pagpapawalang-bisa ng mga sintomas ng huli na yugto.
- Pag-iwas sa metastasis (paglitaw ng mga tumor ng anak na babae).
- Pag-iwas sa lokal na pag-ulit (pag-ulit ng isang tumor sa isang dating ginagamot na site).
- Pagpapahaba ng buhay

Pag-opera ng prophylactic

Mga rekomendasyon para sa prophylactic mastectomy (pag-aalis ng mga glandula ng mammary) o salpingoovarectomy (pag-aalis ng mga fallopian tubes at ovary) (sa mga malulusog at may mataas na peligro na pasyente, ibig sabihin, yaong may unilateral na breast carcinoma, na may at walang pagbabago ng mga gen na BRCA1 o BRCA2):

Katayuan ng mutation ng BRCA	Kasaysayan ng medisina	Prophylactic mastectomy	Prophylactic salpingoovarectomy
Positibo	Malusog	Ipinahiwatig mula sa edad na 25; o limang taon bago ang pinakamaagang edad ng pagsisimula ng sakit sa iba pang mga miyembro ng pamilya	Sa paligid ng edad na 40-45 (ipinahiwatig o masidhing inirerekomenda); o pagkatapos makumpleto ang pagpaplano ng pamilya
	Unilateral ("isang panig") ng kanser sa suso	Posible sa mga batang naghihirap; nakasalalay sa kasangkot na gene, edad ng pagsisimula, at pagbabala	Inirekomenda (depende sa pagbabala)
Negatibo	unilateral na kanser sa suso	Hindi nakaindika; gayunpaman, maaaring kailanganing isaalang-alang depende sa pagbabala	Hindi nakaindika; lamang sa mga indibidwal na kaso na may ovarian cancer sa pamilya
	Malusog	Hindi nakaindika;	Hindi nakaindika; lamang sa mga indibidwal na kaso ng ovarian cancer sa pamilya

Paunang paggamot ng pangunahing therapy)

Pangunahin sa operasyon terapewtika may kasamang breast-conservation therapy / surgery (BET) o ablatio mammae (mastectomy), na sa karamihan ng mga kaso ay nagsasangkot ng pag-excision ng axillary lymph node. Ayon sa medikal na terminolohiya, ablatio mammae (Latin: ablatio = pag-aalis ng kirurhiko (kasingkahulugan: ablasyon), mamma = mammary gland) at mastectomy (Greek: mastectomy = excision of the breast) ay magkasingkahulugan. Tandaan: Breast-conservation therapy / surgery (BET) na may sapilitan na kasunod radiotherapy at mastectomy katumbas sa therapeutically.

Pag-opera sa pangangalaga sa suso (BEO)

Ang layunin ng pangunahing kirurhiko therapy at ang pamantayan ng pangangalaga ay breast-conservation therapy (BET). Dito, tinanggal ang tumor, ngunit hindi ang buong dibdib. Kung posible ang ganitong form ng therapy ay laging nakasalalay sa laki ng bukol. Hanggang sa isang sukat ng tumor na 3-4 cm at kung walang katibayan ng isang multicentric o multifocal tumor, posible ang BET. Sa gayon tinanggal ang tumor ay napagmasdan upang mapatunayan na ang mga margin ng paghiwa ay walang tumor (ang minimum na distansya sa kaligtasan sa pagitan ng tumor at ang margin ng paghiwa ay dapat na hindi bababa sa 1 mm, at 2 mm sa kaso ng DCIS (ductal carcinoma in situ) * Kung hindi ito ang kadahilanan, kailangang gawin ang karagdagang operasyon upang maalis ang mga labi ng bukol. Ipinakita ng mga klinikal na pag-aaral na, isinasaalang-alang ang mga klinikal at histolohikal na parameter sa itaas, nakakamit ng therapy na nagpapanatili ng dibdib ang magkatulad na mga rate ng kaligtasan sa mastectomy. na may yugto ng tumor pT1-pT2 / cNO na tumatanggap ng BET na sinusundan ng percutaneous tangential radiotherapy at magkaroon ng isa o dalawang positibong bantay lymph node, mayroong isang pagpipilian upang talikuran ang axillary dissection (pag-aalis ng lymph node mula sa axilla) * Ang karaniwang therapy pagkatapos ng pagtitipid sa dibdib na may kasamang postoperative radiotherapy ng "natitirang dibdib". Karagdagang mga tala

Distansya ng resection: sa nakaraan, ang layunin ay mag-iwan ng maraming distansya hangga't maaari sa pagitan ng harap ng tumor at ng gilid ng tinanggal na tisyu; ngayon, alam na ang isang makitid na lokasyon na walang cell ng tumor ay bahagyang nagdaragdag ng peligro ng pag-ulit ngunit sa huli ay walang mga kahihinatnan para sa pangkalahatang kaligtasan (OS). Ang layunin ay isang katayuan ng RO (= walang natitirang tumor).
Sa isang pag-aaral ng halos 130,000 mga pasyente na may entablado T1-2, N0-1, at T1-2, mga tumor na N2 na isinasagawa ng Erasmus Kanser Institute sa Rotterdam, sa unang panahon ng pag-aaral (1999-2005; n = 60. 381), ang posibilidad ng kanser-tiyak na kaligtasan ng buhay ay 28 porsyento na mas mataas na may nakakatipid na dibdib na therapy kumpara sa mastectomy (hazard ratio [HR]: 0.72; 95% interval ng kumpiyansa: 0.69-0.76; p <0.0001), at ang pangkalahatang kaligtasan ng buhay ay 26 na porsyento na mas mataas (HR: 0.74; 95% agwat ng kumpiyansa: 0.71-0.76; p <0.0001). Sa pangalawang panahon ng pag-aaral (2006-2015; n = 69,311), ang nakakatipid na dibdib na therapy ay mas mahusay din kaysa sa mastectomy para sa parehong mga parameter ng kaligtasan ng buhay sa yugto ng T1-2, N0-1 na mga bukol (HR: 0.75; 95% agwat ng kumpiyansa: 0.70- 0.80; p <0.0001 at HR: 0.67; 95% agwat ng kumpiyansa: 0.64-0.71; p <0.0001, ayon sa pagkakabanggit); ngunit hindi sa T1-2, mga tumor na N1.

Ablatio mammae (mastectomy; kasingkahulugan: mastectomy)

Ang ablatio mammae ay dapat isagawa o talakayin sa pasyente para sa:

Malaking bukol
Hindi kanais-nais na ratio ng laki ng tumor-to-dibdib
Isang multicentric carcinoma
Ang mga espesyal na konstelasyon ng isang DCIS ay makikita sa ibaba.
Hindi nakamit ang isang resection sa sano habang ang post-resection.
Pag-ulit ng Intramammary ng a
- DCIS
- Invasive carcinoma (kung ang pag-iingat ng pag-iingat ng organ ay ginaganap muli, mayroong mas mataas na peligro ng pag-ulit sa 30% pagkatapos ng 5 taon).
Nagpapaalab na kanser sa suso ("nagpapasiklab dibdib kanser").
Hindi posible ang post-irradiation na hindi posible (hal., Braso pag-agaw pinaghihigpitan).
Pagtanggi sa pag-iilaw ng pasyente.
Pagnanais ng pasyente

Paunawa: Sa konteksto ng isang mastectomy, muling pagtatayo ng plastik ng pinutol na babaeng dibdib (pagbabagong-tatag ng suso) dapat talakayin sa bawat babae.

Pagpapaalis ng mga axillary lymph node (axillary dissection; axillary lymphonodectomy, ALNE)

Pagtukoy ng katayuan ng nodal (naglalarawan kung at, kung gayon, ilan lymph ang mga node ay sinalakay na ng mga cells ng tumor na pN) ay sapilitan sa nagsasalakay na kanser sa suso. Ang pagtanggal ng hindi bababa sa sampu lymph node maaaring lalong maipamahagi dahil sa mga bagong natuklasan at sa pamamagitan ng sentinel lymph node biopsy* (SNB, bantay biopsy ng lymph node). Ito ay nauugnay sa isang makabuluhang pagbawas sa pagkakasakit at kakulangan sa ginhawa ng pasyente. Indikasyon para sa axillary dissection

Mga pasyente,

Kanino hindi sentinel lymph node ay napansin.
Na may isang macrometastasis sa isang positibong sentinel lymph node
Na may positibong katayuan ng lymph node bago ang neoadjuvant chemotherapy.

Mga karagdagang tala

* Biopsy (tissue sampling) ng sentinel lymph node (sentinel lymph node; sentinel node biopsy, SNB) ay naging pamantayan mula 2004/2005. Ito ang unang lymph node sa lymphatic drainage ng isang kanser sa suso na minarkahan at tinanggal gamit ang radionucleotides at / o tina. Kung hindi ito maaapektuhan ng mga tumor cell, maipapalagay na ang lymph node ang downstream ng lymph node na ito ay hindi rin apektado, kaya't hindi sila kailangang alisin. Maaari ding maraming mga bantay lymph node, na pagkatapos ay tatanggalin lahat. Ang pamamaraan ay maaaring magamit para sa maliliit na mga bukol hanggang sa dalawang sentimetro ang laki. Sa maraming mga pag-aaral, ipinakita ng SNB ang mataas na katumpakan ng pagtatanghal ng tunog sa hindi kilalang axilla (cN0) [2,3,4].
Pag-aaral ng ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group Z0011): ang mga pasyente na may klinikal na yugto ng T1 o T2 na dibdib carcinoma ay ginagamot sa breast-conservation therapy (BET), adjuvant radiotherapy (radiotherapy) ng apektadong dibdib, at adjuvant sistematikong therapy at nahahati sa dalawang grupo: ang isang pangkat ay sumailalim din sa extirpation (pag-aalis ng kirurhiko) ng mga apektadong sentinel lymph node (SLND) at ang iba pang grupo ay sumailalim din sa axillary dissection (pag-aalis ng mga lymph node mula sa axilla (armpit)). Ang kinalabasan sa 9.3 taon ay ipinapakita na sa mga pasyenteng ito, ang pag-extirpation ng sentinel lymph nodes ay hindi mas mababa sa axillary dissection kung nakabatay sa pangkalahatang kaligtasan at walang kaligtasan sa sakit.
Kasalukuyang katayuan alinsunod sa patnubay ng S3: ang mga pasyente ay karaniwang maaaring mapaligtas na disisyon ng axillary kung ang rehiyon ng axillary ay nai-irradiate sa halip.

Preinvasive neoplasms

Lobular neoplasia (NL)

Ang NL (paglaganap ng mga neoplastic cell sa mga lobule ng mammary gland na maaaring kumalat sa mga duct ng mammary) ay nagsumite ng tatlong magkakaibang paglago na may halos 100% na nakakulong sa mga lobule:

Atypical lobular hyperplasia (ALH), ang mga cell ay nakakulong sa lobule.
Ang carcinoma lobulare in situ (CLIS), pagpapalawak ng mga lobule.
Ang carcinoma lobulare sa lugar ng pinahabang uri, pagpapalawak ng mga lobule, paglipat sa gatas mga duct sa bahagi na may nekrosis at mga microcalcification.

Katangian

Humigit-kumulang 5% ng lahat ng preinvasive neoplasms.
Humigit-kumulang 46 hanggang 85% multicentric
Hanggang sa 30-67% bilateral
Karaniwan ay walang mga sintomas at nangyayari bilang isang hindi sinasadya na paghanap sa konteksto ng isang diagnosis (hal. biopsy pahiwatig para sa abnormal mammography).
Tagapagpahiwatig ng mas mataas na peligro ng dibdib kanser (7-12 x nadagdagan).
Ang malignant na potensyal ng LCIS ay lilitaw na mas mababa kaysa sa DCIS.

Terapewtika

Ang Therapy ng NL ay isang case-by-case na desisyon depende sa imaging at kasaysayan. Sa kaso ng pahiwatig para sa bukas na biopsy, binubuo ito ng:

Isang simpleng pagtanggal ng tumor
Nang walang pag-aalis ng sentinel lymph node o axillary ("kabilang sa axilla") mga lymph node.
Nang walang post-irradiation
Nang walang adjuvant prophylactic therapy
Sa rekomendasyon ng taunang mammography tseke (X-ray pagsusuri sa suso).

Ductal carcinoma in situ (DCIS)

Ang DCIS ay nagmula sa gatas mga duct Ang mga ito ay kumpleto o bahagyang may linya sa mga hindi tipikal na mga cell. Sa kasaysayan, tatlong uri ang nakikilala, tinaguriang grading: mababa, intermediate at mataas na marka. Ito ang mga magaspang na tagapagpahiwatig ng pagiging agresibo ng bukol. Mga Katangian

Ang basement membrane ay buo
Multifocal na paglaki
Ang DCIS foci (> 2 cm) ay madalas na naglalaman ng mga nagsasalakay na distrito na mahahalata lamang sa banayad na pagproseso ng histologic.
Humigit-kumulang 15% ng lahat ng mga carcinomas sa suso.
Tagapahiwatig ng mas mataas na peligro ng kanser sa suso
Ang paglipat ng DCIS sa invasive carcinoma ay halos 50% sa isang panahon ng 10-20 taon
Ang DCIS, hindi katulad ng nagsasalakay na cancer sa suso, ay halos 100% malunasan kung tuluyan nang natanggal
50% ng lahat ng pag-ulit ng DCIS ay nagsasalakay na mga bukol

Terapewtika

Ang DCIS, hindi katulad ng LIN, ay palaging isang pahiwatig para sa paggalugad ng kirurhiko sa pamamagitan ng bukas na biopsy. Maaari itong isagawa bilang pagtitipid sa dibdib (BEO; breast-conservation therapy, BET) o mastectomy. Posible ang BEO at pangkalahatang inirerekumenda ngayon:

Para sa maliit sa mga natuklasan sa situ (<4 cm).
Sa kaso ng unifocal na paglaki
Sa kaso ng isang kanais-nais na ratio ng tumor-to-dibdib.

Ang isang paunang kinakailangan para sa BEO ay ang postoperative radiotherapy (radiotherapy).

Hindi kanais-nais o hindi posible

Sa kaso ng napakalaking mga sugat
Sa kaso ng paglago ng multifocal
Sa kaso ng mga hindi kanais-nais na histological prognostic factor (tingnan ang pag-uuri: van Nuys Index).
Sa kaso ng isang hindi kanais-nais na ratio ng tumor-to-dibdib.

(Ang plastik na muling pagpapatayo ng apektadong dibdib ay madalas na isinasagawa kaagad). Ang axillary dissection ay hindi dapat gumanap para sa DCIS. Ang biopsy ng sentinel node ay dapat lamang gumanap kung ang pangalawang sentinel node biopsy ay hindi posible para sa mga teknikal na kadahilanan. Karagdagang patnubay

Nakita sa screen na ductal carcinoma kung saan; Ang DCIS) ay higit sa dalawang beses na malamang na magkaroon ng invasive breast carcinoma sa loob ng hindi bababa sa 20 taon (kumpara sa normal na populasyon). Mas mataas ang peligro na ito ay hindi gaanong agresibo na magamot ang pasyente: Mastectomy (pagtanggal sa suso) at breast-conservation therapy (BET) na may pagdaragdag ng radiotherapy at endocrine therapy, kung kinakailangan, at ang malawak na mga margin ng paghiwa ay nauugnay sa isang nabawasan na peligro (hal. 38% na mas mababang peligro kaysa sa mga kababaihan na walang endocrine therapy.

Espesyal na form ng carcinoma: Carcinoma ni Paget ng dibdib (Sakit sa Paget ng utong, Paget's kanser, Sakit sa Paget).

Sakit sa Paget ng dibdib ay isang bihirang sakit ng utong. Ito ay isang espesyal na anyo ng DCIS o infiltrating ductal carcinoma. Sa klinika, ito ay kahawig ng isang nagpapaalab na pagbabago ng utong sa eksema-parang, crusty, scaly, brown-red balat ibabaw, minsan ulserating ("bumubuo ng ulser") o oozing. Magkakaiba, dapat itong makilala mula sa eksema o nagpapaalab na pagbabago ng utong. Ang Therapy ay pareho para sa ductal carcinoma sa lugar o infiltrating ductal carcinoma.