Plasmocytoma: Drug Therapy

Target ng therapeutic

Nakamit ang pagpapatawad (pagpapatawad ng mga sintomas ng sakit).

Mga rekomendasyon sa Therapy

Mga pamantayan sa SLiM-CRAB ng maraming myeloma na nangangailangan terapewtika.

Pormal na nangyayari ang kinakailangan sa Therapy kapag ang alinman sa mga sumusunod na pamantayan sa SLiM-CRAB ay natutugunan:

Mga biomarker na tumutukoy sa Myeloma (pamantayan sa SLiM).

Ang paglusot ng Clonal plasma cell sa utak ng buto ≥ 60% (Ingles "animnapung porsyento")
Ratio ng mga libreng kadena ng ilaw (kasangkot / hindi kasangkot na mga kadena ng ilaw) ≥ 100 (engl. "Light chain").
Sa MRI ≥ 2 mga focal lesyon (hindi bababa sa 5 mm ang lapad).

Pinsala ng organ (pamantayan ng CRAB).

C: Hypercalcemia: suwero kaltsyum > 0.25 mmol / l (> 1 mg / dl) sa itaas ng itaas na pamantayan o> 2.75 mmol / l (> 11 mg / dl)
R: pagkasira ng pag-andar sa bato (kakulangan sa bato): clearance ng creatinine <40 ml / min o creatinine ng suwero> 2 mg / dl (> 177 μmol / l).
A: Anemya: pula ng dugo > 2 g / dl sa ibaba ng mas mababang pamantayan o <10 g / dl.
B: Mga sugat sa buto: hindi bababa sa 1 osteolysis (pagkatunaw ng tisyu ng buto) sa CT, PET-CT, o kalansay X-ray.

Alamat: CT = pinagsama tomography; PET-CT = positron emission tomography/pinagsama tomography.

Ang Therapy ay batay sa entablado:

Yugto I - "maghintay at makita" (regular na pagsusuri):
- Nagniningas na myeloma ("nagbabagang myeloma"): karaniwang walang therapy ("manuod at maghintay")
  - Terapewtika, gayunpaman, sa mga konstelasyong mataas ang peligro (hal., monoclonal na protina ≥ 30 g / L), myeloma foci in utak ng buto (MRI), makukuha para sa libreng pagsubok ng kadena ng ilaw sa labas ng normal na saklaw (0.3 - 1.6))
Nagpapakilala ng maramihang myeloma (MM; tingnan sa ibaba ang "pamantayan ng SLiM-CRAB ng maraming myeloma na nangangailangan terapewtika").
- Stage II - Radiation therapy (radiotherapy, radiatio), dahil ang plasmacytoma ay lubos na radiosensitive. Gayunpaman, radiotherapy ay maaari lamang magamit upang gamutin ang mga indibidwal na foci ng tumor (tingnan sa ibaba Radiotherapy).
- Yugto II / III - karaniwang pinagsama chemotherapy (tingnan sa ibaba) at radiotherapy.
Ang mga indibidwal na <70 taong gulang (nang walang malubhang comorbidities / kasabay na mga sakit) ay dapat makatanggap ng mataasdosis therapy na may autologous paglilipat ng stem cell (dugo paglilipat ng stem cell) pagkatapos ng induction therapy.
Pagpapalit ng immunoglobulins sa kakulangan sa antibody.
Bisphosphonates (kasabay na therapy) upang maiwasan ang mga sugat sa osteolytic buto (pagkawasak ng buto dahil sa resorption ng buto); sa kaso ng mga pamamaraang ngipin, kinakailangan ang antibiotic prophylaxis sa panahon ng bisphosphonate therapy
Tingnan din sa ilalim ng "Iba pang therapy."

Tandaan: Maagang antibiotic prophylaxis na may levofloxacin Binabawas ng (fluoroquinolone) ang peligro ng impeksyon ng 34% sa mga bagong na-diagnose na myeloma na pasyente. Karagdagang mga tala

Ang mga matatandang pasyente (> 75 LY) na may maraming myeloma ay lilitaw na may limitadong benepisyo mula sa karaniwang -triple kombinasyon! Ang UNANG pagsubok (Front-Line Investigation ng REVLIMID /Dexamethasone kumpara sa Standard Thalidomide) para sa first-line na paggamot ay ipinakita ang kahusayan ng kombinasyon ng lenalidomide at mababa-dosis dexamethasone sa karaniwang pamantayan ng melphalan/prednisone/ thalidomide (MPT) sa mga tuntunin ng walang pag-unlad na kaligtasan (PFS) at pangkalahatang kaligtasan (OS) para sa mga matatandang pasyente. Nasa lenalidomide-dexamethasone grupo, ang rate ng OS sa apat na taon ay 52% kumpara sa 39% na may MPT (HR 0.72). Tandaan: Ang pagkalason ng kombinasyon ng dalawang gamot ay mas mababa kaysa sa kombinasyon ng tatlong gamot. Ang patuloy na therapy ay makabuluhang napabuti ang kaligtasan na walang kaligtasan sa unang muling pagbagsak (PFS-1), sa pangalawang pagbabalik ng dati (PFS-2), at pangkalahatang kaligtasan ( OS) sa isang pinagsamang pagtatasa. Ginagawang posible ng pagpapalawak ng PFS-2 na ang benepisyo sa unang yugto ng pagpapatawad ay hindi tinanggihan ng isang pinaikling ikalawang pagpapatawad.
Selinexor (XPO1 inhibitor; "Selective Inhibitor of Nuclear Export," SINE; pinipigilan nito ang mga cell ng tumor mula sa paglikha ng tumor suppressor proteins mula sa nucleus), kasama ang dexamethasone, nakakamit ang mga remission sa isang kapat ng maraming mga pasyente ng myeloma sa isang phase 2 trial sa mga pasyente na "off therapy"; 26% ng mga pasyente ay may napansin na pagbaba ng mga plasma myeloma protein na hindi bababa sa 50% (kabilang ang 2 mga pasyente na may isang mahigpit na kumpletong pagpapatawad).
Lenalidomide naaprubahan bilang monotherapy para sa pagpapanatili ng paggamot ng mga may sapat na gulang na may bagong na-diagnose na maraming myeloma na nakatanggap ng autologous paglilipat ng stem cell (ASCT) (Komisyon sa Europa, 2017). Ang iba pang mga indikasyon ay kasama (tingnan din sa ibaba *):
- Para sa paggamot ng mga nasa hustong gulang na may untreated maramihang myeloma na hindi malilipat.
- Kasabay ng dexamethasone para sa paggamot ng maraming myeloma sa mga may sapat na gulang na nakatanggap ng hindi bababa sa isang naunang therapy
CAR-T cell therapy *: Phase I na resulta ng pag-aaral: ang pagpapatawad ay nakamit sa 28 sa mga unang 33 mga pasyente (85%); kumpleto ito sa 15 mga pasyente (45%). Ang isang lunas ay hindi inaasahan sa plasmacytoma; Ang 6 sa 15 mga pasyente na may kumpletong pagpapatawad ay muling nagbalik (muling pag-ulit ng sakit); ang pagpapatawad ay tumagal ng isang average ng 11.8 buwan.
Liham na red-hand sa thalidomide: AkdÄ Mail sa Kaligtasan sa Gamot | 32-2015: ang pauna dosis ng thalidomide kapag ginamit na kasama ng melphalan dapat mabawasan sa mga pasyente na mas matanda sa 75 taon.
Ang pulang sulat ay naka-on pomalidomide: AkdÄ Mail sa Kaligtasan sa Gamot | 17-2016: Sa mga bihirang kaso (mas mababa sa 1 / 1,000), sakit sa atay Ang B reactivation ay nangyayari sa mga pasyente na tumanggap pomalidomide kasabay ng dexamethasone at dating nahawahan hepatitis B virus (HBV).
Liham na red-hand sa lenalidomide: AkdÄ Mail sa Kaligtasan ng Gamot | 39-2016: bagong mahalagang tala sa muling pagsasaaktibo ng mga impeksyon sa viral.
Ang mga matatanda na dati ay hindi nagamot ng maraming myeloma na hindi karapat-dapat para sa paglipat dapat makatanggap ng lenalidomide kasama ng bortezomib at dexamethasone.

* CAR T-cell therapy ("chimeric antigen receptor T cells"): ang sariling mga T cell ng pasyente ay genetically engineered sa labas ng katawan (ex vivo) na may chimeric antigen receptor ("CAR") upang partikular na ma-target ang kanser. Ang mga cell na ito ay pagkatapos ay muling isinama sa katawan. Pagkatapos ay nagbubuklod sila sa kaukulang mga katangian ng tumor (sa kasong ito: "B-cell matination antigen" (BCMA)) sa lymphoma mga cell, na humahantong sa isang matagal na tugon sa immune sa pamamagitan ng paglabas ng mga chemokine, cytokine at lytic molecule. Mga side effects: Ang pagpapalabas ng dati nang nabanggit na endogenous messenger (cytokine bagyo) ay maaaring magresulta sa mataas lagnat at pinsala sa organ na nagbabanta sa buhay; iba pang mga posibleng epekto ay isama ang tumor lysis syndrome (TLS; nagbabanta sa buhay na metabolic derailment na maaaring mangyari kapag ang isang malaking bilang ng mga tumor cells ay biglang nawasak) at neurotoxicity (pag-aari ng isang sangkap na may makapinsalang epekto sa nerve tissue).

Mga Ahente (pangunahing pahiwatig)

Cytostatics

Pagkasyahin ang mga pasyente: Therapy na may melphalan (mataas na dosis); sinundan ng autologous stem cell paglipat.
Mga hindi karapat-dapat na pasyente: limitado tagal ng therapy VMP (bortezomib/ melphalan /prednisone) regimen o ang tuluy-tuloy na reg (lenalidomide / dexamethasone) regimen (median progression-free survival na tinatayang dalawang taon).
Caveat: Ang melphalan ay stem cell na nakakalason (huwag gamitin bago ang mobilisasyon ng stem cell).
Walang impormasyon sa mga dosis na ibinibigay dito, dahil ang mga pagbabago sa kani-kanilang mga regimen ay madalas na nangyayari habang chemotherapy.

Mga kumbinasyon ng Therapy para sa first-line na paggamot ng maraming myeloma.

Scheme	Mga aktibong sangkap / dosis	Tagal ng ikot	Bilang ng ikot	Pagsang-ayon
VCd	Bortezomib (V) Cyclophosphamide (C) Dexamethasone (d)	3	TE: karaniwang 3-4 (o hanggang sa HDT).	EU
VRd	Bortezomib (V) Lenalidomide (R) Dexamethasone (d)	3	TE: karaniwang 3-4 (o hanggang sa HDT). NTE: 5 max.8 na siklo, Rd hanggang sa pagsulong o pagkalason.	EU, CH
RVD lite	Lenalidomide (R) bortezomib (V) Dexamethasone (d)	5	RVd para sa 9 na cycle, pagkatapos ay RV para sa 6 pang mga cycle. Opsyonal na pagpapanatili ng Lenalidomide hanggang sa pagsulong o pagkalason	EU
(D-) VMP	Daratumumab (D) Bortezomib (V) (mula sa ikot ng 2) Melphalan (M) Prednisone (P)	6	D: lingguhang pag-ikot 1, 3-lingguhang pag-ikot 2-9, pagkatapos 4-lingguhan hanggang sa pag-unlad o pagkalason sa VMP max. 9 na cycle	EU, CH
(D-) Rd	Daratumumab (D) Lenalidomide (R) Dexamethasone (d)	4	D: lingguhang pag-ikot 1-2, 2-lingguhang pag-ikot 3-6, pagkatapos 4-lingguhan. Rd hanggang sa pagsulong o pagkalason Lahat ng therapies hanggang sa pagsulong o pagkalason.	EU

Alamat

TE = mga pasyente na karapat-dapat para sa paglipat.
NTE = mga pasyente kung kanino ang paglipat ay hindi isang pagpipilian.
HDT = chemotherapy na may mataas na dosis

Ang mga sumusunod na ahente ay maaaring gamitin para sa pagkabigo sa paggamot (napiling mga regimen):

Scheme	Mga kinakailangan sa pagpasok	Comments
Nakabatay sa Lenalidomide
Carfilzomib / lenalidomide / dexamethasone	Mula sa ika-2 linya
Ixazomib / lenalidomide / dexamethasone	Mula sa ika-2 linya
Elotuzumab / lenalidomide / dexamethasone	Mula sa ika-2 linya
Daratumumab/ lenalidomide / dexamethasone (DRd).	Mula sa ika-2 linya	Daratumumab matagal na kaligtasan ng buhay na walang pag-unlad sa isang yugto ng pagsubok sa III - kapag idinagdag sa melphalan, prednisone, at bortezomib (mula 50.2% hanggang 71.6%; 90.9% ng mga pasyente ay nakamit ang pagpapatawad, na kumpleto sa 42.6%)
Batay sa Bortezomib
Daratumumab / bortezomib / dexamethasone	Mula sa ika-2 linya
Panobinostat / bortezomib / dexamethasone	Mula sa ika-3 linya (pagkatapos ng bortezomib & lenalidomide pre-therapy).
pa
Carfilzomib / dexamethasone	Mula sa ika-2 linya
Monotherapy ng Daratumumab	Pagkatapos ng proteasome inhibitor at immunomodulator pre-therapy at pag-unlad sa panahon ng huling linya
Pomalidomide / dexamethasone	Mula sa ika-3 linya (pagkatapos ng bortezomib at lenalidomide pre-therapy) at pag-unlad sa panahon ng huling linya
Bendamustine / prednisone	Mula sa pangunahing therapy
Isatuximab sa kumbinasyon ng pomalidomide at dexamethasone (POM-DEX).	Nagpakita ng pag-unlad ng sakit pagkatapos ng dalawang therapies, kabilang ang lenalidomide at isang proteasome inhibitor (PI), at sa huling therapy.	Therapy para sa relapsed at repraktibo ng maramihang myeloma (MM) sa mga may sapat na gulang.
Carfilzomib kasama ng dexamethasone ang CD38 na antibody isatuximab.	Ang mga pasyente na may relapsed o repraktibo (r / r) maraming myeloma (MM)	Pag-aaral ng IKEMA: mas matagal na walang pag-unlad, na may maihahambing na pagkalason.
Ang antibody-drug conjugate belantamab-mafodotin, kung saan ang antibody belantamab ay nagpapahiwatig ng target na pag-agaw ng cytostatic drug mafodotin.	Ang pag-apruba ay limitado sa mga pasyente na may sapat na gulang na nakatanggap ng hindi bababa sa 4 na naunang mga therapies. Dapat ay may kasamang hindi bababa sa isang proteasome inhibitor, isang immunomodulatory agent, at isang anti-CD38 monoclonal antibody	Ang pag-apruba ay batay sa batay sa mga resulta ng pag-aaral ng DREAMM-2.

Thalidomide / lenalidomide * - pinipigilan ang monoclonal immunoglobulins; kasama ng dexamethasone *; naaprubahan para sa pangunahin at pagbabalik sa dati na therapy.
Bortezomib (proteasome inhibitor) - kasama ng dexamethasone; naaprubahan para sa pangunahin at pagbabalik sa dati na therapy.
Carfilzomib (hindi maibabalik na proteasome inhibitor) - kasama ng dexamethasone; mula noong 2015, inaprubahan ng European Commission ang carfilzomib na kasama ng lenalidomide at dexamethasone; ginamit sa pagbabalik sa dati.
Elotuzumab - monoclonal lgG1 (immunoglobulin G1) na antibody na nakadirekta laban sa glycoprotein SLAMF7. Ang glycoprotein na ito ay ipinahiwatig sa ibabaw ng myeloma cells at natural killer cells. Ang dalawahan mekanismo ng pagkilos of elotuzumab ay batay sa pag-aktibo ng natural killer cells (NK cells) at antibody-mediated cellular cytotoxicity (ADCC). Sa pamamagitan ng stimulate natural killer cells, elotuzumab sa gayon ay naiimpluwensyahan ang tugon sa immune at ang sariling pagtatanggol ng tumor ng katawan bilang isang immuno-oncological na sangkap. Ang pag-aaral sa phase III na "Eloquent-2" ay nagtapos na ang elotuzumab ay maaaring mabawasan ang panganib ng karagdagang pag-unlad ng sakit at panganib sa dami ng namamatay ng 30 porsyento.
Isatuximab (monoclonal antibody; nagbubuklod sa isang tukoy na epitope ng receptor ng CD38): Sa ICARIA-MM (phase III na pag-aaral), ang isatuximab / POM-DEX ay nagresulta sa isang makabuluhang istatistika na pagpapabuti sa pagliligtas na walang kaligtasan (PFS) (panggitna PFS 11.53 buwan vs. 6.47 na buwan pagkatapos ng nag-iisa na POM-DEX).
Ixazomib (proteasome inhibitor): ginamit sa pagbabalik sa dati; kasabay ng lenalidomide plus dexamethasone na pinahaba ang pag-unlad na walang kaligtasan mula 17.6 hanggang 26.3 buwan
Ang Daratumumab (kinikilala ng monoclonal antibody ang CD 38 antigen sa ibabaw ng cell, humahantong ito sa pagkasira ng plasma cell); naaprubahan para sa pangunahin at pagbabalik sa dati na therapy; Mga pahiwatig ng ika-2 linya: hindi bababa sa tatlong naunang pagkabigo sa paggamot
Pomalidomide (immunomodulator); na nauugnay sa thalidomide at lenalidomide; ginamit sa pagbabalik sa dati.
- Ang isang partikular na mahusay na tugon ay sinusunod sa mga pasyente na matigas ang ulo sa mga mas bagong ahente (kabilang ang pomalidomide at carfilzomib).
- Pinagbuti nito ang mga kinalabasan ng pasyente nang ginamit ang ahente na kasama ng bortezomib at dexamethasone.
Mga side effects: Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML): isaalang-alang kaugalian na diagnosis para sa bago o lumalala na mga sintomas ng neuropsychiatric.
Unang linya: daratumumab kasabay ng bortezomib, melphalan, at prednisone (D-VMP): paggamot ng mga may sapat na gulang na may bagong na-diagnose na maraming myeloma na hindi karapat-dapat para sa autologous stem cell transplantation. Tandaan: Ang Daratumumab ay maaaring maging sanhi ng nakamamatay sakit sa atay Muling pagsasaaktibo ng B virus (HBV).

Ang lahat ng mga ahente ay karaniwang ibinibigay chemotherapy. * Ang pagdaragdag ng lenalidomide sa melphalan-prednisone induction therapy sa mga matatandang pasyente (> 65 taon) na makabuluhang nagpapahaba sa pagliligtas na walang pag-unlad. Pebrero 2015 Nakatanggap ang Lenalidomide ng pag-apruba ng European Commission para sa paggamot ng mga pasyenteng nasa hustong gulang na may untreated maramihang myeloma na hindi malilipat. Karagdagang mga tala

Ang mga pasyente na may relapsed o repraktoryo ng maramihang myeloma (relapsed o paggamot-naif na maraming myeloma):
- Venetoclax (inhibitor ng protina BCL-2, na pinoprotektahan ang maraming mga cell ng myeloma mula sa pinrograma na pagkamatay ng cell) na kasama ng bortezumab at dexamethasone na pinahaba ang pag-unlad na walang kaligtasan (22.4 kumpara sa 11.5 buwan); tumaas ang dami ng namamatay (rate ng kamatayan) ay nakita sa venetoclax grupo dahil sa isang tumaas na rate ng impeksyon.

Mga hakbang sa pagsuporta / pagsuporta

Pain pamamahala
Ang osteoprotective na therapy na may bisphosphate na kasama ng bitamina D at kaltsyum.
Kung kinakailangan, lokal na radiatio (radiotherapy) ng bali-madaling kapitan ng sakit (buto fracture-prone) o bali ng mga seksyon ng kalansay; kung kinakailangan, pag-stabilize ng kalansay ng kirurhiko (hal., spondylodesis / pag-opera ng mga seksyon ng gulugod, kyphoplasty / minimal na nagsasalakay na pamamaraan para sa paggamot ng mga vertebral bali ng gitna at mas mababang thoracic gulugod at lumbar gulugod)
Mga pagsasalin ng dugo para sa anemia (anemia) o thrombositopenia (nabawasan na bilang (<150,000 / µl) ng mga platelet (thrombosit) sa dugo)
immunoglobulins pangangasiwa sa paulit-ulit (paulit-ulit) na impeksyon sa bakterya.

Krisis sa hypercalcemic

Mga rekomendasyon sa Therapy

Ang sapilitang diuresis, ibig sabihin, lubos na nadagdagan ang produksyon ng ihi sa tulong ng diuretics (mga ahente na nag-aalis ng tubig) na may kasabay na kapalit na likido.
Bisphosphonates (gamot na pinili para sa hypercalcemia na sapilitan ng tumor (kaltsyum sobra)).
Mga glucocorticoid (pagsugpo ng mga cell ng plasmacytoma, sa gayon pagbaba ng mataas na antas ng suwero ng calcium).