Target ng therapeutic
Pag-iwas sa baga embolism (vascular occlusion ng mga baga ng baga) at postthrombotic syndrome (talamak na kasikipan ng venous na nakakaapekto sa ibabang paa't pangalawa hanggang sa malalim na ugat na thrombosis)
Mga rekomendasyon sa Therapy
- Talamak terapewtika alinsunod sa mga alituntunin: pangunahing hindi bababa sa 5 d na may mababang molekular-timbang heparin (NMH) o fondaparinux (heparin analog) inirekumenda, pupunan ng anticoagulation na may bitamina K mga antagonist (VKA, coumarins) nang maaga hangga't maaari, simula sa araw 2 ng paggamot.
Sa pag-aaral ng EPCAT, acetylsalicylic acid (ASA) ay napatunayang hindi mas mababa sa dalteparin sa postdischarge thromboprophylaxis (thromboprophylaxis pagkatapos ng operasyon sa orthopaedic; panahon sa loob ng tatlong buwan pagkatapos ng operasyon) Ang pagkuha ng ASA bandang 10 pm ay nagreresulta sa mas malinaw na pagbabawal ng platelet sa kritikal na cardiovascular oras ng umaga.
- Ang thrombolysis lamang sa:
- malalim binti or trombosis ng pelvic vein at peligro ng napipintong gangrene.
- Talamak na arterial occlusion (thromboembolic) at paparating na pagkawala ng paa.
- Pangalawang prophylaxis: coumarins (bitamina K mga kalaban, VKA); direktang oral anticoagulants, DOAK para sa maikli.
- Therapy na may pagsasaalang-alang ng pangalawang mga pahiwatig:
- Mga hakbang sa recanalization ng vaskular: hindi nabuo heparin (UFH).
- HIT II (sapilitan na heparin thrombocytopenia): argatroban, dabigatran, danaparoid, lepirudin.
- "Thromboprophylaxis sa tuhod arthroscopy at plaster”(Tingnan sa ibaba).
- "Thrombosis prophylaxis sa mga pasyente ng tumor ”(tingnan sa ibaba).
- Tingnan din sa ilalim ng “Dagdag terapewtika"Dahil sa therapy ng tocompression, mobilisasyon at regulasyon ng dumi ng tao.
Tandaan sa maagang pagpapakilos pagkatapos ng NMH (mababang molekular timbang heparin).
- Ang maagang pagpapakilos ng mga pasyente na may malalim na ugat na thrombosis ay hindi nagdaragdag ng peligro ng embolism ng baga kumpara sa bed rest!
- Pinasimulan ang outpatient terapewtika sa NHM binabawasan ang saklaw ng trombosis pag-ulit at baga embolism kumpara sa inpatient therapy.
Tagal ng oral anticoagulation
| Klinikal na konstelasyon | Tagal | |
| Unang thromboembolism | ||
| Mababalik na mga kadahilanan ng peligro | 3 buwan | |
| Idiopathic o thrombophilia | 6-12 buwan | |
| Pinagsama thrombophilia (hal. factor V mutation + prothrombin mutation) o antiphospholid antibody syndrome | 12 buwan | |
| Mga malalang sakit na humahantong sa thrombophilia | walang katiyakan na oras | |
| Paulit-ulit na thromboembolism | Patuloy na therapy | |
| Aktibong malignancy | Patuloy na therapy | |
| Patuloy na kadahilanan ng peligro | Patuloy na therapy |
Pamantayan ng "Pro / con" para sa matagal na maintenance therapy na may mga anticoagulant
| Saligan | Bawat | Kontra |
| Pag-ulit (pag-ulit ng thrombosis) | Oo | hindi |
| Peligro sa pagdurugo | mababa | mataas |
| Kalidad ng anticoagulation, nakaraang | mahusay | masama |
| Kasarian | Lalaki | Babae |
| D-dimers (pagkatapos ng pagtatapos ng therapy) | ↑ | normal |
| Natitirang thrombus (residual thrombos) | Ipakita | nawawala |
| Lokalisasyon ng Thrombus | proximal | distal |
| Extension ng thrombus | Mahaba-kahabaan | panandalian |
| Thrombophilia (nadagdagan ang pagkahilig sa thrombosis), matindi | Oo | hindi |
| Kahilingan ng pasyente | Para dito | laban sa |
Alamat
- az B. Antiphospholipid syndrome (APS; antiphospholipid antibody syndrome).
- bz.B. heterozygous factor V Leiden o heterozygous prothrombin mutation (factor II mutation).
Mga ahente (pangunahing indikasyon) para sa pangalawang pag-iwas sa thromboembolism / baga embolism
Anticoagulation
| Ahente | Mga espesyal na tampok |
| Phenprocoumon (hangong coumarin) | Target: INR 2.0-3.0KI sa matinding kakulangan sa hepatic / bato. |
| Apixaban |
Kahalili sa talamak na therapy at pagbabalik sa dati na prophylaxis.
KI clearance ng creatinine: <15 ML / min; atay sakit na may coagulopathy. |
| Dabigatran | KI clearance ng creatinine: <30 ML / min; kakulangan sa hepatic. |
| edoxaban | KI clearance ng creatinine: <30 ML / min; atay sakit na may coagulopathy (matinding disfungsi sa atay). |
| Rivaroxaban | Kung naaangkop, pagsasaayos para sa kakulangan sa batoKI kung tagalikha clearance: <15 ML / min; nauugnay na panganib sa pagdurugo. |
Tandaan: Ang mga pasyente na may antiphospholipid syndrome ay hindi dapat tratuhin ng direktang oral anticoagulants (DOAKs). Mga katangiang parmasyutiko NOAK / direktang oral anticoagulants (DOAKs).
| Apixaban | Dabigatran | edoxaban | Rivaroxaban | |
| Target | Xa | thrombin IIa | Xa | Xa |
| application | 2 TD | (1-) 2 TD | 1 TD | 1 (-2) TD |
| Bioavailability [%] | 66 | 7 | 50 | 80 |
| Antas sa pinakamataas na antas [h] | 3-3,5 | 1,5-3 | 1-3 | 2-4 |
| Half-life [h] | 8-14 | 14-17 | 9-11 | 7-11 |
| Pag-aalis |
|
|
|
|
| Para sa kakulangan sa bato | kontra Paglilinis ng Creatinine: <15 ML / min | kontra Paglilinis ng Creatinine: <30 ML / min | kontra Paglilinis ng Creatinine: <30 ML / min | kontra Paglilinis ng Creatinine: <15 ML / min |
| Pakipagtulungan | CYP3A4 | malakas na P-GP inhibitorRifampicin, amiodarone, PP! | CYP3A4 | Inhibitor ng CYP3A4 |
Mga karagdagang tala
- Kung ang anticoagulant therapy ay hindi na ipinagpatuloy pagkatapos ng isang thromboembolic first venous event, mayroong isang mas mataas na peligro ng pag-ulit.
- Ang pag-aaral ng WARFASA at isa pang pag-aaral ay nagpapakita nito acetylsalicylic acid Ang (ASA) ay mayroon ding may-katuturang epekto sa pag-iwas sa pag-ulit ng venous thromboembolism (pagbabawas ng panganib sa rate ng kaganapan na humigit-kumulang na 33% kumpara sa 90% na may bitamina K kalaban pangangasiwa); pangangasiwa ng ASA pagkatapos ng pagpapahinto ng oral anticoagulation ay isang pagpipilian sa pagkakaroon ng cardiovascular panganib na kadahilanan.
- Mga rekomendasyon sa Therapy para sa DOAK sa labis na timbang:
- Timbang ng katawan ≤ 120 kg o isang BMI ≤ 40 kg / m2 blg dosis pagsasaayos.
- Ang BMI> 40 kg / m2 o bigat ng katawan> 120 kg, VKA (tingnan sa itaas) ay dapat gamitin o labangan at dapat gawin ang sukat sa antas ng DOAK
- Kung ang mga sukat sa antas ay nahuhulog sa loob ng mga inaasahang saklaw, ang kani-kanilang dosis ay maaaring iwanang lugar.
- Kung ang mga sukat sa antas ay mas mababa sa inaasahan na mga saklaw, dapat gamitin ang isang VKA.
Mga aktibong sangkap (isinasaalang-alang ang pangalawang mga pahiwatig)
Mga hakbang sa recanalization ng vaskular
| Ahente | Mga espesyal na tampok |
| Hindi nabuong heparin (UFH) | KI sa matinding bato /atay kabiguan. |
- Mode ng pagkilos: Pag-aktibo ng thrombin, IXa, Xa, XIa, XIIa → antithrombin III (AT-III) dapat naroroon.
- Mga side effects: pagdurugo, thrombocytopenia, transaminases ↑, mga reaksiyong alerdyi, buhok pagkawala, osteoporosis.
HIT II (heparin-sapilitan thrombositopenia)
| Aktibong sangkap ng sangkap | Aktibong mga sangkap | Mga espesyal na tampok |
| Direkta na inhibitor ng thrombin (DTI) | Argatroban | Dosis pagsasaayos sa kakulangan sa batoKI sa matinding kakulangan sa bato. |
| Inhibitor ng Thrombin | Dabigatran | Antidote: Ang Idarucizumab ay maaaring kumpletong magwawakas ng epekto ng oral anticoagulant dabigatran sa loob ng apat na oras (tulad ng sinusukat ng diluted thrombin time (dTT) at ecarinic clotting time (ECT)) |
| Inhibitor ng Thrombin | Lepirudin | Dosis pagsasaayos sa bato /kakulangan sa hepatic. |
| Mga Heparinoid | Danaparoid | Ant-Xa level controlKI sa matinding bato /atay ng kabiguan kung magagamit ang alternatibong therapy. |
- Kakulangan ng bato Hindi nabuong heparin (UHF; kontrol sa therapy ng PTT!): Tingnan sa itaas.
Mode ng pagkilos
- Mga Heparin
- Ang Heparin-ATIII na kumplikadong hindi nagpapagana ng thrombin, mga kadahilanan Xa, XIIa, XIa, IXa.
- Pinipigilan ng Heparin ang pagpapaandar ng platelet.
- Mababang mga molekular heparin na timbang: pumipili ng pagsugpo ng factor Xa.
- Mode ng pagkilos Argatroban: Direktang nababaligtad na pagsugpo ng natutunaw pati na rin ang clot-bound thrombin (ginamit sa HIT II).
- Mode ng pagkilos Dabigatran: pumipili ng thrombin inhibitor.
- Mode ng pagkilos Lepirudin: direktang pagsugpo sa thrombin (ginamit sa HIT II).
Ang thromboprophylaxis sa tuhod na arthroscopy at plaster cast
Sa mga pag-aaral ng POT-KAST at POT-CAST, ang anticoagulation ay hindi nagresulta sa pagbawas sa nagpapakilala sa venous thromboembolism (VTE). KONklusyon: "Ang regular na thromboprophylaxis na may karaniwang pamantayan pagkatapos ng tuhod arthroscopy or plaster immobilization ng mas mababa binti ay hindi epektibo ”.Subhang mababa ang isang dosis o masyadong maikli ang tagal ng anticoagulation ay tinalakay para sa kabiguan.
Ang thromboprophylaxis sa mga pasyente ng tumor
- Ang mga heparin na may mababang timbang na timbang ay dapat na ginustong; hindi dapat gamitin ang mga bagong anticoagulant sa bibig
- Nakasalalay sa indibidwal na peligro, ang mga outpatient ay nangangailangan din ng thromboprophylaxis
- Ang pagtatasa ng panganib ay dapat gawin alinsunod sa marka ng Khorana
Khorana iskor
| Katangian | Mga puntos |
| Lokalisasyon ng tumor utak bukol (pangunahing), tiyan, lapay. | 2 |
| Ang lokasyon ng pantog ng bukol, testis, baga, bato, mga bukol na ginekologiko, lymphoma | 1 |
| Mga platelet (bago ang chemotherapy) ≥ 350,000 / μl | 1 |
| Hb <10 g / dL o pangangasiwa ng erythropoiesis-stimulate agents. | 1 |
| BMI ≥ 35 kg / m² | 1 |
Interpretasyon
- ≥ 3 puntos - mataas na peligro ng thromboembolism.
- 1-2 puntos - katamtamang peligro ng thromboembolism
- 0 puntos - mababang panganib ng thromboembolism
