Kanser sa pantog: Therapy sa Gamot

Mga rekomendasyon sa Therapy

  • Nakasalalay sa mga pamantayan sa prognostic, adjuvant terapewtika para sa mababaw (mababaw) pantog ang carcinomas ay ipinahiwatig pagkatapos ng transurethral resection (TUR); ito ay hindi maibibigay para sa mahusay na naiiba na hindi naka-imbak na pangunahing mga tumor. Mga ahente ng Cytostatic (cisplatin, doxorubicin, mitomycin C, epirubicin) at ang immunomodulator BCG (Bacillus Calmette-Guérin) ay magagamit. Habang sa mga pasyente na may mababang peligro ng pag-unlad chemotherapy o ang imunotherapy ay itinuturing na katumbas, sa mga pasyente na may mataas na peligro ng pag-unlad (G 3 mga bukol, paulit-ulit na mga bukol) intravesical ("ipinakilala sa ihi pantog") Ginustong paggamot sa BCG. Ang isang meta-analysis ay nakapagpakita ng isang pagbawas sa peligro ng pag-ulit ng postinterventional maagang instillation 8d. h sa unang 24 na oras pagkatapos ng endourological tumor resection) na halos 40%.
  • Non-muscle invadive cancer sa pantog (NMIBC):
    • Para sa urothelial carcinoma ng ihi pantog sa yugto na may mababang peligro, walang karagdagang adjuvant chemotherapy ang pagsasagawa ay dapat gampanan pagkatapos ng TUR at maagang pagtatanim [patnubay sa S3].
    • Sa mga kaso na inter- medium o mataas na peligro, pagtatanim terapewtika sa mitomycin Ang C o BCG (tingnan sa ibaba) ay makatuwiran kasunod sa resection.
    • Sa kaso ng pag-ulit pagkatapos ng BCG terapewtika, kinakailangan ang cystectomy.
  • Pagkasakit ng kalamnan na nagsasalakay sa kalamnan:
    • Ang karaniwang operasyon para sa curative therapy ay radical cystectomy
    • Neoadjuvant chemotherapy (NACT; ibig sabihin, bago ang surgical therapy; 3-4 na siklo ng cisplatin-na naglalaman ng kombinasyon ng chemotherapy): maaaring mapabuti ang kaligtasan ng mga pasyente na may kalamnan-nagsasalakay kanser sa pantog (≥ T2) pagkatapos ng cystectomy. Neoadjuvant cisplatin-na naglalaman ng chemotherapy (paggamit ng mga ahente ng cytostatic upang mabawasan ang tumor masa bago ang interbensyon sa kirurhiko) inirerekomenda ng European Association of Urology (EAU) para sa nonmetastatic kanser sa pantog. Ang diskarte na ito sol ay nagbibigay ng isang benepisyo sa kaligtasan ng buhay na 6% hanggang 8% sa cystectomy lamang.
  • Kung ang maagang cystectomy ay hindi ipinahiwatig sa mga pasyente na may mataas na peligro na urothelial carcinoma ng urinary bladder, dapat isagawa ang BCG instillation therapy. Sa kaso ng kumpletong pagpapatawad pagkatapos ng induction phase, ang maintenance therapy ay dapat ding ibigay para sa isang panahon na hindi bababa sa 1 hanggang sa isang maximum na 3 taon [S3 alituntunin].
  • Sa carcinoma-in-situ (Tis), ang intravesical therapy na may BCG ay ipinahiwatig pagkatapos ng TUR (BCG therapy ayon sa rehimen ng induction at maintenance [S3 alituntunin])… Ang buong pagpapatawad sa loob ng 5 taon ay nakakamit sa halos 70% ng mga pasyente. Kung nabigo ang therapy na ito, ipinahiwatig ang radical cystectomy.
  • Sa hindi kalamnan-nagsasalakay kanser sa pantog (NMIBC) na may mababang antas ng pagkita ng kaibhan ("mataas na marka"), ang intravesical BCG therapy ay ang ginto pamantayan o haligi ng pagpapanatili ng pantog na therapy. Dapat itong ibigay bilang maintenance therapy nang hindi bababa sa isang taon.
    • Sa pagkakaroon ng isang mataas na peligro ng konstelasyon, ang cystectomy para sa mataas na antas na pantog na carcinoma-kahit na walang katibayan ng pagsalakay ng kalamnan (paglusok sa kalamnan) - ay isang napatunayan at ligtas na pamamaraan.
    • Ang mga matatandang pasyente na may NMIBC ay lilitaw na mas mataas ang peligro ng pag-ulit at pag-unlad. Samakatuwid, dapat silang tratuhin at subaybayan nang maingat tulad ng mga mas batang pasyente.
  • Ang BCG therapy ay dapat pangasiwaan alinsunod sa sumusunod na pamumuhay [gabay sa S3]:
    • Siklo ng induction na may 6 BCG instillation sa lingguhang agwat.
    • Therapy ng pagpapanatili na may 3 BCG instillation bawat isa sa lingguhang agwat sa 3, 6 at 12 buwan pagkatapos ng pagsisimula ng siklo ng induction
    • Sa mga may mataas na peligro na mga bukol, isang karagdagang 3 BCG instillation sa lingguhang agwat bawat 18, 24, 30 at 36 na buwan pagkatapos ng pagsisimula ng siklo ng induction pagkatapos na timbangin ang mga benepisyo at panganib o epekto.
  • Ang mga pasyente na may mga pT1 G 3 na bukol ay isang espesyal na grupo ng peligro, sapagkat ang tumor ay madalas na nagiging progresibo (progresibo). Dito, pagkatapos ng kumpletong TUR, ang isang pagtatangka sa pangangalaga ng organ na therapy na gumagamit ng intravesical BCG instilation prophylaxis ay ginawaran; sa kaganapan ng pag-ulit (pag-ulit ng sakit) ng pT1G3 sa loob ng 3-6 na buwan, ipinahiwatig ang radical cystectomy.
  • Metastatic carcinoma ng urinary bladder:
    • Ang Chemotherapy lamang (naglalaman ng cisplatin) ay ipinahiwatig lamang sa pagkakaroon ng malayo metastases.
      • "Para sa first-line na chemotherapy, ang pagpapanumbalik ay dapat na isagawa tuwing 2-3 cycle (cycle ng 3-4 na linggo)" [S3 guideline].
      • First-line therapy: naglalaman ng cisplatin na kombinasyon ng chemotherapy na binubuo ng methotrexate, vinblastine, adriamycin, at cisplatin (MVAC) o gemcitabine at cisplatin (GC).
        • "Mga pasyente na umaangkop sa Cisplatin": kombinasyon ng paggamot ng gemcitabine kasama ang cisplatin (GC).
        • "Mga pasyente na hindi naglalagay ng Cisplatin" (katayuan sa pagganap ng WHO o ECOG (ECOG-PS) sa 2 o mas mataas o. Ang Karnofsky PS sa 70% o mas mababa; binawasan ang pangkalahatan kalusugan; may kapansanan sa paggana ng bato (rate ng pagsasala ng glomerular ≤ 60 ML / min); audiometric pagkawala ng pandinig grade ≥ 2 CTCAE ("Karaniwang Pamantayan sa Terminolohiya para sa Masamang Kaganapan"); paligid neuropathies grade ≥ 2 CTCAE; at puso pagkabigo NYHA ("New York Heart Association") klase> 3): ang bawat parameter na nabanggit ay itinuturing na isang criterion ng pagbubukod.
          • Ang rate ng pagsasala ng glomerular sa saklaw na 40-60 ml / min - ang rekomendasyon - ay maaaring malunasan ng “cisplatin sa mga nahahati na dosis.

          Sa "mga pasyente na cisplatin-naïve" na may metastatic urothelial carcinoma ay hindi pa tinukoy sa kasalukuyang bersyon ng gabay na 2.0: Para sa therapy, ang mga checkpoint na inhibitor atezolizumab or pembrolizumab ay inirerekumenda sa pagkakaroon ng napatunayan na mataas na PD-L1 ("programmed cell death-ligand 1") expression (tingnan sa ibaba ng PD-1 immune checkpoint inhibitors).

          • Ang iba pang mga paunang kinakailangan para sa kanilang therapy ay kinakailangan:
      • Pang-ikalawang linya na therapy
        • Matapos ang naunang platinum-naglalaman na therapy, maaaring magamit ang isang immune checkpoint inhibitor, na may mas mataas na antas ng rekomendasyon para sa pembrolizumab kaysa sa atezolizumab or nivolumab.
        • Kung ang mga inhibitor ng immune checkpoint ay kontraindikado, dapat gamitin ang vinflunine.
    • Mga inhibitor ng immune checkpoint ng PD-1:
      • Ang Pembrolizumab (PD-1 (naka-program na cell death 1 protein) na inhibitor) para sa monotherapy sa mga may sapat na gulang na may lokal na advanced o metastatic urothelial Ca pagkatapos ng naunang platinum-based na therapy at sa mga may sapat na gulang na hindi karapat-dapat para sa cisplatin-based therapy. katibayan ng malaking idinagdag na benepisyo para sa pembrolizumab (IQWiG, 2017).
      • Atezolizumab (PD-1 (programmed cell death 1 protein) inhibitor) bilang monotherapy para sa paggamot ng lokal na advanced o metastatic urothelial carcinoma Tandaan: Paunang data mula sa isang patuloy na unang-linya na klinikal na pagsubok ng lokal na advanced o metastatic urothelial carcinoma ay nagpapakita ng pagbawas ng kaligtasan sa atezolizumab kumpara sa monotherapy na batay sa platinum sa mga pasyente na ang mga bukol ay nagpapakita ng mababang PD-L1 (na-program na death ligand 1) expression (<5% ng mga immune cells na namumutla na positibo para sa PD-L1):
        • Ang pahiwatig ng atezolizumab para sa first-line na paggamot ng urothelial carcinoma sa mga pasyente na hindi angkop para sa paggamot na may cisplatin samakatuwid ay pinaghihigpitan: maaari lamang itong magamit para sa first-line na paggamot kung ang pasyente ay may mataas na ekspresyon ng PD-L1 (≥ 5%).
        • Ang paggamit ng atezolizumab pagkatapos ng naunang chemotherapy ay mananatiling hindi nagbabago.
      • Nivolumab - naaprubahan sa Alemanya bilang two-line therapy pagkatapos ng platinum na naglalaman ng pretreatment nang walang pagsasaalang-alang ng isang biomarker.
  • Tingnan din sa ilalim ng "Karagdagang therapy".

Mga karagdagang tala

  • BCG therapy: "Bilang isang epekto (dalas ng hanggang sa 1%), maaaring kumalat sa impeksyon ng BCG (pagkalat; lat. Disseminare" upang maghasik ") ay maaaring mangyari, na maaaring ma-latent at sumiklab muli pagkatapos ng maraming taon. Kapag nangyari ang flare-up sa partikular na granulomatous pneumonitis (sama-sama na term para sa anumang anyo ng pulmonya (pneumonia), na hindi nakakaapekto sa alveoli (alveoli), ngunit sa interstitium o intercellular space), abscess (encapsulated na koleksyon ng nana), nahawahan aneurysm (pathological (pathological) bulges ng mga pader ng daluyan), nahawahan implants o mga grafts, at impeksyon ng nakapaligid na tisyu. "
  • Mababang antas ng urothelial carcinoma (maximum na diameter 5-15 mm) ng itaas na urinary tract: UGN-101 na binubuo ng mitomycin at isang sterile hydrogel at naka-install pelvis ng bato at calices, 59% ng mga kaso ay nagpakita ng isang kumpletong tugon 3 buwan pagkatapos ng pagsisimula ng therapy. Karaniwang mga hindi kanais-nais na kaganapan ay: Ureteral stenosis (ureteral obstruction; 44%), urinary tract impeksyon (32%), hematuria (dugo sa ihi; 31%), sakit sa paligid (30%), at alibadbad (24%); walang namatay. Limitasyon: walang control group!
  • Para sa pag-iwas sa osteonecrosis ng panga, bago ang pangangasiwa ng bisphosphonates o denosumab [gabay sa S3]
    • Isang pagsusuri sa ngipin at, kung kinakailangan, rehabilitasyon ng ngipin pati na rin
    • Isang tagubilin at pagganyak ng pasyente na partikular na maingat kalinisan sa bibig mangyari.
  • Sa di-kalamnan na nagsasalakay ng pantog carcinoma (NMIBC) na may mababang antas ng pagkita ng kaibhan ("mataas na antas"), inaasahan ang pag-ulit sa humigit-kumulang 50% ng mga kaso pagkatapos ng intravesical BCG therapy. Sa mga ganitong kaso, kasalukuyang ipinahiwatig ang radical cystectomy (RC). Sa isang pag-aaral, isang karagdagang konserbatibong therapy na pagtatangka sa anyo ng intravesical salvage therapy (IVT / "salvage therapy") ay ginawa sa mga ganitong kaso. Ang pamamaraang ito ay hindi negatibong nakakaapekto sa kinalabasan ng histopathological o 5-taong kaligtasan ng buhay. Kung ikukumpara sa grupo ng RC, ang mga pasyente na IVT ay nakapagpapanatili ng pantog sa ihi na 1.7 taon na mas mahaba. Ang mga pasyente na ang tumor ay umunlad hanggang sa yugto ng cT1 o na may kasangkot sa lymphatic ay dapat na maibukod mula sa mga pamamaraang ito - ang mga pasyenteng ito ay dapat sumailalim kaagad sa radikal na cystectomy. Ang pag-aaral ay dapat bigyang-kahulugan nang may pag-iingat sapagkat ito ay isang pag-aaral sa pag-uwi.
  • Adjuvant chemotherapy pagkatapos ng cystectomy: Sa isang pag-aaral, ang pangkalahatang kaligtasan ng buhay (OS) ay sinuri gamit ang mga pagsusuri sa marka ng propensity, ibig sabihin, ang mga pangkat ng pasyente ay naitugma sa lahat ng mga parameter. Ipinakita nito na ang rate para sa 5-taong OS ay 37.0 kumpara sa 29.1% (hazard ratio 0.70; p <0.001; ang asosasyong ito ay pare-pareho sa lahat ng mga subgroup sa pagitan ng adjuvant chemotherapy at mas mabubuhay.
  • Advanced urothelial carcinoma: Ang first-line adjuvant therapy na may isang inhibitor na PD-L1, kapag isinama sa karaniwang chemotherapy, ay maaaring pahabain ang kaligtasan na walang pag-unlad ng humigit-kumulang na dalawang buwan at pangkalahatang kaligtasan (OS) ng halos dalawa at kalahating buwan. Limitasyon: wala pang mga kapani-paniwala na resulta ang magagamit para sa pangkalahatang kaligtasan.
  • Lokal na advanced o metastatic pantog kanser: maintenance therapy na may avelumab pagkatapos ng first-line chemotherapy kung ang sakit ay mananatiling matatag sa hindi bababa sa apat na linggo pagkatapos ng paghinto ng mga ahente ng cytostatic: Ang follow-up ay isang median na 19.6 kasama avelumab + BSC at 19.2 buwan na may BSC lamang. Ang mga kalahok ay nakaligtas sa isang panggitna na 21.4 buwan kasama avelumab paggamot at isang panggitna ng 14.3 buwan sa braso ng kumpare, isang pagkakaiba ng 7.1 buwan sa pangkalahatang kaligtasan.
    • Ang pagpapanatili ng therapy na may avemulab ay pinahaba ang kaligtasan sa isang yugto ng pag-aaral ng phase ng mga pasyente na may lokal na advanced o metastatic urothelial carcinoma, na may 1-taong kaligtasan ng buhay na tumataas mula 58.4% hanggang 71.3%.