hemodialysis

Ang hemodialysis (HD) ay isang therapeutic dyalisis pamamaraang ginamit sa nephrology, na batay sa prinsipyo ng dugo pagsasala at ang pinaka-karaniwan dyalisis pamamaraan na ginamit sa nephrology sa buong mundo. Ang tagumpay ng therapeutic ng hemodialysis ay batay, bukod sa iba pang mga bagay, sa paggamit ng iba't ibang mga sangkap ng buffer upang ang nabago na acid-base balanse ng mga pasyente na may kakulangan sa bato ay maaaring maitama. Dahil ang acid-base balanse hindi maitama habang dyalisis sa pamamagitan ng pagsasabog o kombeksyon (mga mekanismo ng transportasyon), ang supply ng mga sangkap ng buffer ay mahalaga. Teoretikal, bikarbonate, acetate at mga produkto ng pagawaan ng gatas ay angkop para sa pagbabalanse ng gradient sa pagitan acid at bases, ngunit dahil sa iba't ibang mga kawalan ng lactate at acetate buffering, ang paggamot sa hemodialysis sa Alemanya ay isinasagawa nang eksklusibo gamit ang bicarbonate buffering. Ang bikarbonate ay isang sangkap ng buffer na isang kemikal na asin ng carbonic acid at ang pisyolohikal ay may mahalagang pag-andar sa pagpapanatili ng panloob na kapaligiran. Sa kaibahan sa pag-buffer ng acetate, ang paggamit ng bikarbonate sa dialysate ay humahantong, halimbawa, sa higit na katatagan ng cardiovascular (bahagyang pagbabago sa pag-andar ng sistema ng cardiovascular). Iba't ibang mga pag-aaral ang napakita sa ngayon na ang buffering ng acetate ay humahantong sa isang cardiodepressant effect (pagkasira ng pagpapaandar ng puso), kaya ang bikarbonate ay isinasaalang-alang ang sangkap na pinili. Ang hemodialysis ay kumakatawan sa pinakakaraniwang ginagamit na pamamaraan sa pag-dialysis sa Alemanya, na tinatayang 82% ng lahat ng mga pamamaraang ginawang dialysis.

Mga Indikasyon (mga lugar ng aplikasyon)

Ang pagkabigo sa bato na talamak (ANV) - sa sandaling ang endogenous (sariling katawan) na pagpapaandar ng bato ay hindi na sapat upang limasin ang dugo, kailangan ng isang exogenous (non-endogenous) na pamamaraan upang malinis ang dugo. Ang paglilinaw ng mga sangkap na ihi ay natutukoy batay sa iba't ibang mga parameter. Kung isang pagsubok sa laboratoryo ng pasyente dugo naghahayag ng isang suwero yurya halaga sa itaas 200 mg / dl, isang suwero tagalikha halaga sa itaas 10 mg / dl, isang suwero potasa halaga sa itaas 7 mmol / l o isang bikarbonate walang halo sa ibaba 15 mmol / l, ang isang pamamaraan sa pag-dialysis ay dapat na maisagawa nang mabilis. Gayunpaman, dapat pansinin na hindi lamang halaga ng laboratoryo maaaring magsilbing pahiwatig, ngunit din ang klinikal na pagtatanghal (hal., diuretic-resistant hyperhydration na may baga edema / tubig pananatili sa baga, puso pagkabigo / kakulangan sa puso at incipient cerebral edema / utak pamamaga; mga uremikong palatandaan tulad ng pericarditis / pericarditis) dapat gamitin.
Mga estado ng hyperhydration (estado ng labis na hydration) - kung konserbatibo terapewtika (eksklusibo drug therapy) ay hindi maituturing na sapat mula sa therapeutic tagumpay, hemodialysis ay ipinahiwatig para sa mga mahirap upang makontrol ang hyperhydration estado sa therapy.
Malubhang hyperphosphatemia (labis pospeyt) - isang labis na karga ng katawan na may pospeyt ay kumakatawan sa isang napakalaking kalusugan peligro, na kung saan ay isang pahiwatig din para sa matinding paggamit ng hemodialysis.
Talamak na intoxication (pagkalason) - Ang mga pagkalason na may mga sangkap na maaaring malayo ay maaaring malunasan nang maayos sa hemodialysis.
Uremic serositis - sa pagkakaroon ng isang uremiko (ang uremia ay tumutukoy sa pagkakaroon ng mga sangkap ng ihi sa dugo na higit sa normal na antas) nagpapaalab na reaksyon (mga halimbawa: pericarditis / pericarditis, Endocarditis / endocarditis), hemodialysis ang gamot na pinili.

Contraindications

Kung ang mga pamantayan para sa hemodialysis ay natutugunan, walang mga kilalang contraindications hanggang ngayon.

ang pamamaraan ay

Pagganap ng hemodialysis

Ang pangunahing prinsipyo ng hemodialysis na gumagamit ng isang bicarbonate dialysis system ay batay sa pagpapalitan ng mga sangkap na natunaw sa likido at matatagpuan sa isang kompartimento (delimited space) na may isa pang kompartimento. Sa pagitan ng mga compartment na ito ay isang semi-permeable membrane.
Sa pamamagitan ng isang semipermeable membrane ay maaaring magkalat (makakuha) lamang ng ilang mga sangkap o molecule na may tiyak na mga halaga ng singil at laki. Ang pinakasimpleng halimbawa ng isang semipermeable membrane ay ibinibigay kapag sa pamamagitan ng naturang lamad ay maaaring magkalat ang pantunaw, ngunit hindi ang solitary. Sa landas ng pagsasabog, depende sa laki ng molekula ng mga sangkap at laki ng butas ng semipermeable membrane, ang mga sangkap ay lumipat ang mayroon walang halo gradient (pagkakaiba sa konsentrasyon ng mga sangkap) mula sa unang kompartimento na may mataas na konsentrasyon sa ikalawang kompartimento na may mas mababang konsentrasyon. Ang daloy na ito ay binabawasan hanggang sa halos zero lamang kung ang balanse (balanse) ng mga konsentrasyon ng sangkap sa magkabilang panig ng lamad ay naabot.
Mahalaga sa pagpapaandar ng hemodialysis ay ang paghihiwalay ng dugo ng pasyente sa extracorporeal (labas ng katawan) circuit sa dialyzer mula sa ikalawang kompartimento, na naglalaman ng dialysate. Ang paghihiwalay na ito ng dugo ng mga pasyente ay nagagawa ng dialysis membrane. Sa karagdagang kahalagahan ay ang mga naturang sangkap tulad ng tagalikha at yurya, halimbawa, na dapat na higit na alisin sa dugo na gumagamit ng hemodialysis, ay hindi nakapaloob sa dialysate.
Sa kaibahan sa mga sangkap na aalisin (inalis mula sa dugo), ang mga sangkap na hindi ganap na natanggal ngunit maiakma sa isang target na saklaw ay dapat idagdag sa likidong dialysis. Nakasalalay sa walang halo sa dugo, ang mga sangkap na kailangang ayusin sa isang target na halaga ay sa gayon ay nabawasan o naidagdag. Kasama sa mga halimbawa ng mga naturang sangkap o klase ng sangkap electrolytes (dugo mga asin) tulad ng sosa, potasa, kaltsyum, magnesiyo, klorido at bikarbonate, ngunit din glukos.
Upang makamit ang isang nauugnay na pagpapabuti sa transportasyon sa pamamagitan ng pagsasabog, mahalaga na ang dugo at ang dialysate ay naipasa sa pamamagitan ng dialyzer sa countercurrent. Maaari nitong matiyak na ang isang gradient ng konsentrasyon mula sa gilid ng dugo patungo sa dialysate kompartamento ay maaaring mapanatili sa buong haba ng dialyzer mula sa papasok binti ng dugo ng pasyente sa outlet ng dugo.
Sa pagpapaandar ng hemodialysis, gayunpaman, ang isa pang prinsipyo sa pagpapatakbo ay mahalaga. Bilang karagdagan sa pagsasabog sa pamamagitan ng semipermeable membrane, ang mekanismo ng ultrafiltration ay gumaganap din ng isang makabuluhang papel sa pagpapatakbo ng dialysis system. Nagbibigay-daan ang Ultrafiltration na alisin ang tubig mula sa dugo. Ang tubig sa gayon tinanggal ay kasunod na nakadirekta sa kompartimento na naglalaman ng dialysate.
Ang lakas ng pagmamaneho ng ultrafiltration ay ang transmembrane pressure (TMP) sa dialyzer membrane. Ang presyon ng transmembrane ay binubuo ng dalawang mga manipulasyong variable. Sa isang banda, ang presyon ng transmembrane ay naiimpluwensyahan ng positibong presyon ng pagbalik sa kompartimento ng dugo; sa kabilang banda, ang negatibong presyon sa kompartimento ng dialysate ay maaaring banggitin bilang isang karagdagang impluwensyang kadahilanan. Ang positibong presyon ng pagbabalik ay tinatawag ding tinatawag na venous pressure, kung saan, sa kabilang banda, ang negatibong presyon sa kompartamento ng dialysate ay kumakatawan sa tinatawag na presyon ng pagsipsip.
Bilang karagdagan sa presyon ng transmembrane, tinutukoy ng dyalisis na tiyak na ultrafiltration coefficient (KUF) ang ultrafiltrate dami na maaaring makamit sa bawat oras. Ang iba't ibang mga lamad ay pangunahing naiiba sa KUF. Ang mga low-flux at high-flux membrane ay maaaring makilala bilang pangunahing mga pangkat ng mga uri ng lamad.
Ang tinaguriang mga low-flux membrane ay may medyo maliit na laki ng pore. Ang resulta ay isang mababang koepisyent ng ultrafiltration na tukoy sa dialysis membrane na 5-15 ml / h / mmHg. Sa kaibahan sa mga low-flux membrane, ang mga high-fluks na lamad ay nailalarawan sa pamamagitan ng mas malaking mga pores, na nagreresulta sa makabuluhang clearance para sa daluyan molecule. Isang halimbawa ng ahente na ito molecule ay β2-microglobulin, na kung saan ay gumaganap ng isang pangunahing papel sa pagtatanggol function ng organismo. Bilang isang resulta ng mga pag-aari ng lamad, ang mga high-flux dialyzer ay may mas mataas na KUF na 20-70 ml / h / mmHg.
Gayunpaman, dapat pansinin na ang mga high-flux dialyzer ay maaari lamang magamit sa mga modernong makina ng dialysis. Bilang isang kinakailangan para sa mga dialysis machine na ito ay ang kontrol ng ultrafiltration ng daloy o presyon ng kontrol sa dialysate circuit. Dapat ding pansinin na sa pamamagitan ng pagdaragdag ng presyon sa kompartimento ng dialysate, nakamit ang kinakailangang throttling ng ultrafiltration sa high-flux dialysis. Ang kinahinatnan ng throttling na ito ay ang pagbaligtad ng direksyon ng presyon ng transmembrane. Bilang isang resulta, ang ultrafiltration ng tubig mula sa kompartimento ng dugo patungo sa kompartimento ng dialysate ay paunang bumababa nang husto at maaaring pagkatapos mamuno sa paglipat ng dialysate sa dugo. Sa pamamagitan ng ultrafiltration, ang tubig pati na rin ang natunaw na maliliit na molekula na sangkap ay dinadala sa pamamagitan ng semi-permeable dialysis membrane sa isang kaugnay na presyon.
Ang mga dialysis membrane na may mas mataas na "cut-off" (high-cut-off [HCO] - o medium-cut-off [MCO] -membranes) ay binuo para sa pag-aalis ng mga libreng kadena ng ilaw sa mga pasyente na may maraming myeloma (plasmocytoma; malignant (malignant) systemic disease na kabilang sa mga non-Hodgkin's lymphomas ng B lymphocytes). Ang high-permeability HCO membrane ay maaari ding maging kapaki-pakinabang sa mga pasyente ng talamak na dialysis. Sa gayon, maaaring alisin ang mga nagpapaalab na tagapamagitan.

Gayunpaman, ang layunin ng anumang pamamaraan ay dapat na makamit ang mataas na biocompatibility. Ang term na biocompatibility ay tumutukoy sa kawalan ng pag-aktibo ng mga nagpapaalab na aktibong selula ng dugo at plasma proteins. Para sa pagpapasiya ng biocompatibility, ang pag-aktibo ng komplementong sistema (ang sariling sistema ng katawan na aktibo sa pagtatanggol laban sa impeksiyon) ay isinasaalang-alang ang pinaka-makabuluhang parameter. Ang pagsasaaktibo ng komplementong sistema ay sinamahan ng paggawa ng mga kadagdagan na kadahilanan C3a at C5a. Gamit ang mga parameter na ito, mahihinuha na ang mga high-flux membrane ay mayroong superior biocompatibility kumpara sa mga low-flux membrane. Kung isasaalang-alang ang iba't ibang mga pag-aaral na may bahagyang magkakaibang mga disenyo (paraan ng pagsasagawa ng pag-aaral), maaaring mapatunayan na ang gawa ng tao (artipisyal na ginawa) na mga high-flux membrane ay kapwa may isang makabuluhang mas mababang komplementasyon na pag-activate, granulocyte degranulation (pag-activate ng espesyal puting mga selula ng dugo, (pag-activate ng mga espesyal na puting selyula ng dugo na may mahalagang papel sa likas na function ng pagtatanggol) at indtok ng cytokine (pagpapagana ng nagpapaalab na kadahilanan), at sa kabila ng mas malaking mga pores, ay may mas mababang permeability ng lagnat-inducing mediators (mga sangkap na nagtataguyod ng pag-unlad ng lagnat) kaysa sa mga low-flux membrane. Mga kalamangan ng buffer ng bikarbonate sa paglalagay ng buffer ng acetate:

Ang isang pangunahing bentahe ng paggamit ng bikarbonate bilang isang buffering agent ay ang bikarbonate ay isang physiologic buffer. Sa kaibahan, ang acetate ay kumakatawan sa isang di-pisyolohikal na sangkap, na kung saan sa gayon ay dapat munang i-metabolismo sa bikarbonate bilang isang hindi direktang sangkap ng buffer. Dahil dito, isa Hydrogenation ang ion ay natupok sa bawat Molekyul ng acetate sa panahon ng metabolization na ito (metabolization) sa bikarbonate. Gayunpaman, dahil ang balanse ng acid-base ng pasyente ay nabalisa, ang pagkaantala sa oras na ito ay maaari mamuno sa isang karagdagang pagkasira ng balanse dahil sa pagkonsumo ng Hydrogenation mga ions
Tulad ng inilarawan nang mas maaga, ang buffet ng acetate ay kumakatawan sa isang kadahilanan ng kawalan ng katiyakan para sa sistema ng cardiovascular. Ang kadahilanan na walang katiyakan na ito ay partikular na nakasalalay sa rate ng ultrafiltration kung saan ang dialysis terapewtika ay ibinigay. Sa mataas na rate ng ultrafiltration, bumaba presyon ng dugo ay madalas na naganap sa paggamit ng acetate dialysis. Sa kaibahan, sa halos magkaparehong mga rate ng ultrafiltration, presyon ng dugo ang mga patak ay napagmasdan nang mas madalas sa paggamit ng bicarbonate dialysis. Ang epektong ito ay dahil sa direktang vasodilatory effect ng acetate, na kung saan ay humahantong sa isang napakalaking pagbagsak sa presyon ng dugo.
Sa kaibahan sa acetate dialysis, ang dialic ng bicarbonate ay nagaganap din ng isang mas mabilis na pagbalik ng daloy ng tisyu sa vascular system, upang mapigilan ang underfilling ng vascular system.
Bukod dito, dapat pansinin na sa pag-dialysis gamit ang acetate buffering kumpara sa bicarbonate dialysis, bumaba ang presyon ng dugo, alibadbad at pulikat mas madalas mangyari.