Mga target sa therapeutic
- Pagpapabuti ng pagbabala
- Nakakabighani
Mga rekomendasyon sa Therapy [gabay sa S3]
- Unang linya terapewtika: excision sa toto (kirurhiko pagtanggal ng tumor sa kabuuan, ibig sabihin, mapanatili ang isang ligtas na distansya).
- Terapewtika para sa locoregional metastasis (yugto III) [gabay sa S3].
- Satellite at in-transit metastases (mga rehiyonal na tumor metastases na nabuo sa layo na higit sa 2 cm mula sa pangunahing tumor at matatagpuan sa draining ng mga lymphatic duct): kung posibilidad ng R0 resection (walang natitirang tumor) na umiiral → paggamot sa pag-opera ng mga satellite at in-transit metastases.
- Lymph buko metastases: Infestation ng sentinel lymph node na may maximum na diameter ng metastasis na 0.1 mm maaari, mula sa 1.0 mm ay dapat ialok lymph node dissectionTandaan:melanoma-tiyak na kaligtasan ng buhay ay mananatiling hindi apektado (si. u. "Surgical terapewtika").
- Stage II (IIA, IIB, IIC): adjuvant sistematikong therapy.
- IIA: maaaring maalok nang mababa-dosis therapy na may interferon alpha
- IIA / C: dapat alukin ang therapy na may interferon alpha
- Stage III (IIIA, IIIB, IIIC, IIID): ang mga gamot na dating ginamit nang matagumpay sa yugto IV ay nakatanggap ngayon ng pag-apruba para sa adjuvant na sitwasyon sa yugto III (bilang adjuvant / supplemental o suportang system therapy):
- Ang mga pasyente sa AJCC 2017 tumor yugto III AD ay dapat alukin ng adjuvant therapy na may isang anti-PD1 na antibody.
- Ang mga pasyente sa AJCC 2017 tumor yugto III AD na may BRAF V600E o V600K mutation ay dapat ialok ng adjuvant therapy na may isang BRAF at MEK inhibitor.
- Dabrafenib + trametinib
- Nivolumab
- Pembrolizumab
- Stage IV (malayo metastases kasalukuyan): operasyon, radiotherapy (radiatio), pantulong nivolumab, chemotherapy, pinagsamang chemo-immunotherapy at ang "Targeted Therapy".
- Ang mga pasyente na may AJCC 2017 yugto IV tumor (NED) ay dapat alukin ng adjuvant therapy na may isang anti-PD1 na antibody.
- Para sa mutasyon ng BRAF V600, ang therapy na may isang BRAF inhibitor na kasama ng isang MEK inhibitor o checkpoint inhibitor therapy (PD-1 monotherapy o PD1 + CTLA-4 therapy ng antibody) dapat ibigay. Sa kasalukuyan, walang magagamit na data sa pinakamahusay na sunud-sunod na therapy ng mga BRAF / MEK na inhibitor at mga checkpoint na inhibitor.
- Sa c-KIT inhibitor-sensitive na c-KIT mutation, isang c-KIT kinase inhibitor4 ay isang pagpipilian para sa naka-target na therapy pagkatapos ng hindi matagumpay na immunotherapy na may mga checkpoint inhibitor.
- In melanoma ang mga pasyente na may hindi magagawang metastases (mga tumor ng anak na babae na hindi maaaring alisin sa operasyon), ang pagpipilian ng imunoterapiya na may mga checkpoint inhibitor ay dapat suriin. Sa kontekstong ito, PD-1 antibodies o ang kanilang pagsasama sa ipilimumab ay nakahihigit sa monotherapy na may ipilimumab sa mga tuntunin ng walang pag-unlad na kaligtasan (kaligtasan ng buhay na walang paglala ng sakit). Bilang karagdagan, ang PD-1 antibodies sa monotherapy ay nakahihigit sa ipilimumab sa pangkalahatang kaligtasan.
- Ang kumpletong pagpapatawad ay nangyayari sa humigit-kumulang tatlo sa apat melanoma mga pasyente sa PD-1 inhibitor therapy, nangangahulugang mananatiling malaya sila sa pag-ulit pagkalipas ng 3 taon, ibig sabihin, pinalo ng pasyente ang kanser na may mataas na posibilidad. Kapag naganap ang pag-ulit (pag-ulit ng sakit), ang rate para sa kumpletong pagpapatawad ay humigit-kumulang na 4-tiklop na mas mababa kaysa sa unang pagtatangka sa therapy.
- Kung ang mga superior therapeutic regimens (BRAF / MEK inhibitors o PD-1 antibodies) ay hindi isang pagpipilian, monochemotherapy kasama dacarbazine ay maaaring maalok bilang isang itinatag na system therapy sa mga pasyente ng melanoma na may hindi mahihinang metastases.
- Kawalan ng kakayahan: system therapy na may (tingnan sa ibaba):
- Nivolumab
- Pembrolizumab
- Ipilimumab
- Dabrafenib + trametinib
- Encorafenib + binimetinib
- Nivolumab + ipilimumab
- Vemurafenib + cobimetinib
- (T-VEC) *
* Ang intratumoral (sa tumor na ") iniksyon ay maaaring magbuod ng pangalawang sistematikong epekto. Ang mga ahente ng cytostatic ay ibinibigay sa malignant melanoma para sa mga sumusunod na indikasyon:
- Hindi mapigilan ang mga umuulit na bukol (pag-ulit ng bukol).
- Hindi mapapatakbo ang mga panrehiyong metastases (mga tumor ng anak na babae).
- Malayo na mga metastase
Ang mga sumusunod na regimen ay ginagamit sa advanced malignant melanoma:
- Ang pamumuhay ng BHD na may BCNU, hydroxyurea at DTIC.
- BOLD regimen na may bleomycin, vincristine, CCNU, DTIC
- Ang regimen ng DVP na may DTIC, vindesine at cisplatin.
- Pamumuhay ng CarboTax kasama ang karboplatin at paclitaxel.
- Ang rehimen ng GemTreo na may gemcitabine at treosulfan
Bukod dito, ang mga sumusunod ay ginagamit: Dacarbazine, temozolomide (TMZ), fotemustine.
Ang mga pasyente na may advanced malignant na melanoma (yugto IV) pantay na makikinabang mula sa first-line na paggamot na may target na therapy (tingnan sa ibaba) o imunoterapiya kumpara sa chemotherapy (tingnan sa itaas). Mayroong makabuluhang mas mahusay na pangkalahatang kaligtasan ng buhay na may BRAF / MEK o checkpoint inhibitors (31% mas mataas na kaligtasan ng buhay.). Walang detalyadong impormasyon sa mga aktibong sangkap at dosis na ibinigay dito, dahil ang mga regimen ng therapy ay patuloy na binabago. Iba pang mga therapeutic na diskarte ("naka-target na therapy").
- Mga inhibitor ng BRaf, CTLA-4 na mga antibodies:
- Vemurafenib (pumipili ng inhibitor ng oncogene B-Raf, isang serine / threonine kinase) - ang gamot ay nakagagambala sa mga senyas na daanan ng melanomas. Ang kalahati ng lahat ng mga melanoma ay may mutation sa BRAF gene. Buksan nito ang isang signal ng pathway na sanhi ng paghati ng cell na hindi naka-check. "Vemurafenib tina-target ang mutation na ito at pinapatay ang signaling pathway [naaprubahang sangkap na naaprubahan sa EU mula noong Pebrero 2012]. Ang Dabrafenib ay isa pang magagamit na ahente ng Babala tungkol sa vemurafenib:
- Maaaring itaguyod ang pagsisimula ng talamak na lymphocytic leukemia (CLL).
- Mga kaso ng matinding pinsala sa radiation sa mga pasyente na nakatanggap ng radiotherapy bago, habang, o kaagad pagkatapos ng paggamot sa vemurafenib
- Dabrafenib (BRAF kinase inhibitor; sa mga pasyente na kung saan ang isang tukoy na pagbabago ng genetiko (B-RAF mutation) ay naroroon sa melanoma cell) - Indikasyon: hindi mahahalata o metastatic melanoma.
- Ipilimumab (hinaharangan ang protina CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte antigen-4), na nagpapabawas sa aktibidad ng T-cell) - Pahiwatig: advanced (non-recectable o metastatic) melanoma.
- Inhibitor ng MAPK pathway trametinib ay ginagamit sa advanced o metastatic melanoma na may mutasyon ng BRAF V600 bilang monotherapy o kasama ng dabrafenib.
- Cobimetinib (kinase inhibitor mula sa pangkat ng MEK inhibitor) ay naaprubahan mula noong Nobyembre 2015 na kasama ng vemurafenib para sa paggamot ng advanced malignant na melanoma, sa mga may sapat na gulang na may metastatic o hindi maipatakbo na melanoma na may mutasyon ng BRAF V600. Liham na Pula: Katibayan ng mga pangunahing kaganapan sa pagdurugo (kabilang ang intracranial at Gastrointestinal dumudugo) at tumaas creatine antas ng phosphokinase (CPK) at rhabdomyolysis na may paggamot na may cobimetinib.
- Vemurafenib (pumipili ng inhibitor ng oncogene B-Raf, isang serine / threonine kinase) - ang gamot ay nakagagambala sa mga senyas na daanan ng melanomas. Ang kalahati ng lahat ng mga melanoma ay may mutation sa BRAF gene. Buksan nito ang isang signal ng pathway na sanhi ng paghati ng cell na hindi naka-check. "Vemurafenib tina-target ang mutation na ito at pinapatay ang signaling pathway [naaprubahang sangkap na naaprubahan sa EU mula noong Pebrero 2012]. Ang Dabrafenib ay isa pang magagamit na ahente ng Babala tungkol sa vemurafenib:
- Mga inhibitor ng immune checkpoint ng PD-1 (anti-PD-1 therapy):
- Nivolumab - Mga Indikasyon:
- Ang mga pasyenteng nasa hustong gulang na may advanced (non-resectable o metastatic) melanoma anuman ang katayuan ng mutasyon ng BRAF. Ang mga pasyenteng walang pretreated na may BRAF V600 wild-type na tumor ay may malaking karagdagang benepisyo kapag ginagamot nivolumab.
- Adjuvant na paggamot ng melanoma na may lymph paglahok sa node o metastasis pagkatapos ng kumpletong paggalaw sa mga may sapat na gulang.
- Mga side effect: Pagod (24.8%), pruritus (17%), pagdudumi (13%), exanthema (13%), alibadbad (12%).
- Pembrolizumab - ang mga pasyente na mas matanda sa 60 taon ay mas mahusay na tumutugon kaysa sa mas bata - mga pahiwatig:
- Para sa therapy ng advanced, non-resectable o metastatic na malignant na melanoma.
- Para sa monotherapy para sa adjuvant na paggamot ng melanoma sa tumor yugto III na may paglahok sa lymph node pagkatapos ng kumpletong paggalaw sa mga may sapat na gulang.
- Bilang isang klinikal na marker para sa tagumpay ng therapy sa ngayon ay itinatag lamang ang vitiligo / puting spot disease (posibleng kasabay ng leukotrichia / pagpaputi ng buhok sa mukha, ulo at katawan).
- Nivolumab - Mga Indikasyon:
- Ang kombinasyon ng PD-1 ("programmed cell death 1 protein") therapy ng antibody kasama ang CTLA4 ("cytotoxic T-lymphocyte-associate protein 4") na inhibitor ipilimumab ay ipinakita na mas mataas sa mga tuntunin ng walang pag-unlad na kaligtasan.
- Tingnan din sa ilalim ng "Karagdagang Therapy.
Mga epekto ng pagsugpo sa BRAF: arthralgias (sakit sa kasu-kasuan), alopecia (buhok pagkawala), exanthema (pantal), pagkapagod (pagod), pagkasensitibo, alibadbad at pangangati; papillomas at squamous cell carcinomas.
Iba pang mga pahiwatig
- Ang 25-buwan na pangangasiwa ng interferon α-2b (IFN) ay nakahihigit sa 13-buwan na pangangasiwa lamang sa mas mataas na dosis sa mga pasyente na may cutaneous melanoma (lalo na ulcerated melanoma)
- Ang mga pasyente ng melanoma (yugto 4) na may utak metastases: Ang mga pasyente na nakatanggap ng checkpoint blockade immunotherapy ay nakaligtas sa average na higit sa dalawang beses hangga't sa mga hindi nakatanggap ng immunotherapy (12.4 kumpara sa 5.2 buwan); mas mahusay din ang kanilang 5-taong kaligtasan ng buhay, 28.1% kumpara sa 11.1% sa mga walang immunotherapy.
- Pinagsamang paggamot sa mga checkpoint na inhibitor nivolumab at ipilimumab ay epektibo din laban utak metastases sa mga pasyente na may malignant melanoma. Ang Nivolumab ay nagbubuklod sa receptor ng PD-1, at ang ipilimumab ay nagbubuklod sa protina CTLA-4; sa gayon, kapwa pinipigilan ang mga cell ng tumor na makatakas sa pag-atake ng T-cell. Ang Therapy ay paunang ibinigay hanggang 4 na siklo na may pagsasama-sama ng nivolumab at ipilimumab, at pagkatapos ay nagpatuloy ang therapy sa nivolumab hanggang sa maulit ang paglala ng tumor. Mga Resulta: Pagkatapos ng 6 na buwan, 64% at pagkatapos ng 9 na buwan, 60% ng mga pasyente ay walang pag-ulit. Ang mga rate ng kaligtasan ng buhay ay 92 at 83%, ayon sa pagkakabanggit, at tinantya ng mga may-akda na ang kaligtasan ng 1 taong maaaring maging kasing taas ng 82%. Sa oras ng paglalathala, ang median na oras ng pag-follow up ay 14 na buwan.
- Institute para sa Kalidad at Kahusayan sa kalusugan Pangangalaga (IQWiG): dabrafenib at trametinib ay nauugnay sa mas matagal na kaligtasan ng buhay at mas kaunti o mas bago ang mga pag-ulit. Dabrafenib plus trametinib ay naaprubahan para sa adjuvant na paggamot ng mga may sapat na gulang na may yugto III melanoma na may mutasyon ng BRAF V600 matapos ang kumpletong paggalaw, ang pag-aalis ng kirurhiko ng tissue na may sakit.
- KEYNOTE-001: Ang 5-taong data na kumpirmahin ang pangmatagalang aktibidad ng antitumor at tolerability ng pembrolizumab sa advanced melanoma. Sa pangkalahatang populasyon, 16% ang nakamit ang isang kumpletong tugon at 24% isang bahagyang tugon; ang mga pasyente na walang paggamot ay nakamit ang isang kumpletong tugon sa 25% ng mga kaso at isang bahagyang tugon sa 27%. Sa 89 at 92% ng mga pasyente na may kumpletong tugon, ayon sa pagkakabanggit, patuloy pa rin ito sa oras ng pagsusuri.
