Pagkalason sa Dugo (Sepsis): Therapy ng Gamot

Target ng therapeutic

  • Pag-iwas sa mga komplikasyon

Mga rekomendasyon sa Therapy

  • Ang terapewtika ng sepsis ay kumplikado. Sa kontekstong ito, “Ang droga terapewtika”Ay isa sa mga mainstay. Bilang karagdagan, sanhi terapewtika (tingnan sa ilalim ng "Karagdagang Therapy" at "Suporta sa Therapy" (tingnan din sa ilalim ng "Karagdagang Therapy") ay may malaking kahalagahan.
  • Sa pagkakaroon ng septic pagkabigla: para sa pagpapatibay ng hemodynamic sa mga pasyente na may sepsis-sapilitan hypoperfusion (pagbaba sa dugo daloy (perfusion) sa loob ng isang daluyan o segment ng vaskular), pangasiwaan ang isang intravenous solution na Crystalloid sa loob ng unang 3 oras (hindi bababa sa 30 ML / kg sa unang 3 oras; magpatuloy lamang kung may mga palatandaan ng hypoperfusion) at, kung kinakailangan, pangangasiwa ng mga vasoactive na sangkap (tingnan sa ibaba ang "Karagdagang Therapy" at "Supportive Therapy").
  • Kung kinakailangan, therapy ng kirurhiko ng pinagbabatayan na sakit (focal rehabilitation).
  • Sapat na intravenous antibiotic therapy (broad-spectrum therapy na may isang antibiotic o marami antibiotics): dapat itong masimulan nang maaga hangga't maaari - pinakamahusay sa unang oras pagkatapos ng diagnosis. Bago ito, gayunpaman, dugo mga kultura (BK; hindi bababa sa 3-BK na mga pares sa mga agwat ng hindi bababa sa 60 min) dapat makuha. Tandaan: Hanggang sa 30% ng mga sakit ay hindi maaaring isang kumpirmadong pagtuklas ng pathogen sa sepsis.
  • Ang therapy ay dapat na batay sa mga lokal na pattern ng paglaban ng microbiological at regular na masuri.
  • Inirerekomenda ng kasalukuyang patnubay sa S-3 na kung ang pasyente ay nagpapabuti sa klinika sa loob ng unang 72 oras, kahit na walang pagtuklas ng pathogen, ang paunang kombinasyon ng therapy ay papalitan ng monotherapy.
  • Tagal ng therapy mas mahaba sa 7-10 araw ay karaniwang hindi kinakailangan.
  • Mayroong mga pagkakaiba-iba na rekomendasyon ng ahente, na kung saan ay hindi karagdagang detalyado dito, sa:
    • Hindi kilalang mapagkukunan ng impeksyon
    • Pneumogenic ("nagmula sa pneumoniae /pulmonya") Sepsis.
    • Intra-tiyan ("nagmula sa mga bahagi ng tiyan") sepsis.
    • Ang urogenital ("nagmula sa urinary tract o reproductive organ") sepsis.
    • Sepsis na nagmula sa balat / malambot na tisyu.
    • Sepsis dahil sa Staphylococcus aureus [mas matagal ang tagal ng paggamot (hindi bababa sa 14 na araw) kinakailangan!]
    • Sepsis dahil sa Staphylococcus epidermidis
    • Mga aktibong sangkap para sa mga espesyal na pathogens
  • Suportang therapy (suportang therapy): hemodynamic ("daloy ng mekanika ng dugo nababahala ”) pagpapapanatag (dami therapy) ng pasyente at nakamit ang isang sapat na cellular oksiheno supply (tingnan sa ibaba) https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlight-comm Committee-medicinal-productions-human-use-chmp-24-27-june-2019
  • Sa konteksto ng masinsinang pangangalaga pagmamanman regular na pagpapasiya ng: gitnang venous oksiheno saturation, MAP (English: mean arterial pressure, short: MAP; mean arterial pressure, short MAD), diuresis, ZVD (central venous pressure) and mga produkto ng pagawaan ng gatas.
  • Tingnan din sa ilalim ng "Karagdagang therapy"

Mga karagdagang tala

  • Ang unang methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) na strain na lumalaban sa reserba ng antibiotic vancomycin ay lumitaw sa Brazil
  • Ang mga pasyente na may impeksyon sa intra-tiyan (hal., Dahil sa kumplikado apendisitis o pagkatapos ng pagbubutas ng bituka dahil sa nagpapaalab na sakit sa bituka) kadalasang nangangailangan lamang ng panandaliang antibiotic therapy (4 na araw!) pagkatapos ng matagumpay na operasyon ng pagdurot ng focal. Ang maagang pagtigil ng antibiotic therapy ay hindi nagbigay ng isang panganib na nagbabanta sa buhay sa mga pasyente, kahit na ang temperatura ng katawan, bilang ng leukosit, at pag-andar ng bituka ay hindi pa na-normalize.
  • Sa urogenital sepsis, ang mga rate ng paglaban sa antibiotic ay pinakamababa para sa mga carbapenem (8%)
  • Isang meta-analysis ng mga pasyente na may malubhang sepsis o malubhang septic pagkabigla ipinakita na ang dami ng namamatay sa ospital ay makabuluhang mas mababa (RR 0.74 [0.56-1.00], p = 0.045) at ang klinikal na paggaling ay mas mataas nang mas mataas (RR 1.20 [1.03-1.40], p = 0.021) sa pangkat na may tuloy-tuloy na pangangasiwa ng beta-lactam antibiotics.
  • Nakamit ng maagang-layunin na nakadirekta na therapy (EGDT) ang pagbawas sa pagkamatay ng in-hospital kumpara sa karaniwang paggamot. Ang therapy ay nagsasangkot ng isang mahigpit na protocol para sa pangangasiwa ng likido, vasopressors o inotropics, at mga produkto ng dugo upang makamit ang tinukoy na mga target:
    • Arterial presyon ng dugo (MAD ≥ 65 mmHg).
    • gitnang venous pressure (8-12 mmHg)
    • Central saturous venous (> 65%)
    • Sapat na diuresis (> 0.5 ml / kg / h)

    Sa loob ng unang anim na oras ng septic pagkabigla [tingnan ang “Supportive Therapy” sa ibaba].

  • Sa isang randomized kinokontrol na pagsubok, bentilasyon mga pasyente na may septic shock natanggap alinman sa hydrocortisone (200 mg / araw i. .v sa pamamagitan ng perfusor) o placebo para sa maximum na 7 araw o hanggang sa pagkamatay o paglabas ng ICU. Mga Resulta: hindi binawasan ng hydrocortisone ang 90-araw na pagkamatay (rate ng kamatayan) sa septic shock.
  • Mataas-dosis bitamina c therapy (intravenous vitamin C sa dosis na 50 mg / kg bawat 6 na oras sa loob ng 96 na oras): lahat ng tatlong pangunahing mga endpoint ng espiritu at 43 ng 46 pangalawang mga endpoint ay napalampas sa isang random na kinokontrol na pagsubok; gayunpaman, ang pagbawi ng ICU ay binilisan (pitong sa halip na 10 araw) at ang kaligtasan ng pasyente ay makabuluhang napabuti Kamatayan: 29.8% kumpara sa 46.3%).

Suportang therapy

Pagpapatatag ng hemodynamic

Ang mga sumusunod na target na halaga ay dapat makamit:

  • Gitnang venous oksiheno saturation (ScvO2) ng:> 70%; saturation ng oxygen (SpO2)> 94%.
  • MAP (Ingles: nangangahulugang presyon ng arterial, para sa maikli): ≥ 65 mmHg.
  • Diuresis (output ng ihi): ≥ 0.5 ml / kh KG / h
  • CVP (gitnang presyon ng venous): 8-12 mmHg sa ilalim ng mekanikal bentilasyon.
  • Lactate: ≤ 1.5 mmol / l o drop.

Upang magawa ito, magpatuloy tulad ng sumusunod:

  • Dami therapy: una, inirerekomenda ang pagpapalit ng lakas ng tunog; ang dosis nakasalalay sa epekto at pagpapaubaya.
    • Pangangasiwa ng 30 ML / kg electrolyte solution (crystalloid fluid) sa pagkakaroon ng hypotension ("mababang presyon ng dugo") o lactate ≥ 4 mmol / l
  • Ang Vasopressor (mga sangkap na ginamit upang itaas o suportahan ang presyon ng dugo) ng unang pagpipilian: norepinephrine
    • Kapag sapat presyon ng dugo hindi makakamtan sa norepinephrine nag-iisa → pagdaragdag ng alinman sa vasopressin o epinephrine sa norepinephrine.
  • Paggamot ng matigas na hypotension sa mga may sapat na gulang na may sepsis o iba pang distributive shock: Angiotensin II (synthetic variant ng angiotensin II, ang pinaka-makapangyarihang endogenous vasopressor).
  • Sa tachycardic arrhythmias (cardiac arrhythmia kung saan ang puso masyadong mabilis ang rate): β1-pumipili na beta blocker.

Mga pamamaraan sa pagpapalit ng bato (tingnan sa ilalim ng "Iba Pang Therapy").

Pamamahala ng daanan ng hangin /bentilasyon (tingnan sa ilalim ng "Karagdagang therapy").

Thromboprophylaxis

  • Prophylaxis ng venous thromboembolism (VTE) na gumagamit ng walang praksyon heparin (UFH) o low-molekular-weight heparin (NMH) ay inirerekumenda. Tandaan: Ang isang thromboembolism ay sinabi na magaganap kapag ang isang dugo clot (thrombus) nakakawala mula sa dingding ng a daluyan ng dugo at dinadala pa sa loob ng daluyan ng dugo. Kasunod, ito ay natigil sa a daluyan ng dugo at hinaharangan ito. Bilang isang resulta, ang lugar sa likod ng pagbara ay hindi na ibinibigay ng dugo. Kapag nangyari ito sa isa o higit pang baga malaking ugat mga sanga (sangay ng baga ng baga), ito ay tinatawag na isang baga embolism.

bikarbonate

Mga produktong dugo

  • Ang mga konsentrasyon ng pulang selula ng dugo (mga produktong dugo na nagmula sa buong dugo at higit na binubuo ng mga pulang selula ng dugo) ay dapat ibigay kapag ang Hb (pula ng dugo; ang pigment ng dugo) ay 7.0 g / dL o mas mataas, sa kawalan ng nauugnay na sakit sa puso, at normal ang perfusion ng tisyu
    • Ang Hb ay dapat itaas sa mga halagang nasa pagitan ng 7.0-9.0 g / dl
  • Ang Erythropoietin (endogenous hormon na nagpapasigla sa pagbuo ng mga pulang selula ng dugo (erythrocytes) sa mga stem cell ng utak ng buto) ay hindi maaaring irekomenda
  • Prophylactic platelet transfusion sa kawalan ng iba pang mga panganib sa pagdurugo lamang kapag ang bilang ng platelet ay <10,000 / μl.
  • Sariwang frozen na plasma (FFP para sa maikli; isang produkto ng dugo na nakuha mula sa dugo ng donor ng tao na naglalaman ng likido at natunaw na mga bahagi ng dugo; ang mga selula ng dugo (mga erythrocytes / pulang selula ng dugo, mga leukosit / puting mga selula ng dugo, mga platelet / thrombosit) na higit na tinanggal ng centrifugation) ay hindi dapat gamitin nang walang isang klinika na nagpapakita ng pagkahilig sa pagdurugo

Pagbubuntis, analgesia /sakit kaluwagan, kahibangan.

  • Ang mga antas ng pagpapatahimik (pagpapatahimik) at analgesia (lunas sa sakit; analgesia) ay dapat suriin nang regular; dapat gamitin ang mga napatunayan na sistema ng pagmamarka
  • Ang Etomidate ay hindi dapat gamitin bilang isang induction hypnotic (induction sleep agent)
  • Hindi dapat gamitin ang mga relaxant sa kalamnan

Kasamang therapy

Mga glucocorticoid

Ang Therapy na may hydrocortisone (200-300 mg / d) ay maaari nang isaalang-alang bilang isang ultima ratio lamang sa matigas na kurso. Gayunpaman, ang kalidad ng ebidensya ay itinuturing na mababa. Insulin therapy

Masidhi insulin maaaring isaalang-alang ang therapy para sa mga halagang> 150 mg / dl (> 8.3 mmol / l). Pinapagana ng recombinant na protina C (rhAPC).

Maaaring irekomenda ang rhAPC sa mga pasyente na may iskor na APACHE II> 25 puntos. Therapy na may heparin hindi dapat magambala sa rhAPC. Immunoglobulins

Pinayaman ng IgM immunoglobulins maaaring isaalang-alang sa matinding sepsis /septic shock sa matanda. Siliniyum

Siliniyum maaaring isaalang-alang sa mga pasyente na may matinding sepsis / septic shock. Mga therapeutic na diskarte na hindi maaaring magrekomenda:

  • antithrombin
  • Ibuprofen
  • Paglago ng mga hormone
  • Prostaglandins
  • Pentoxifylline
  • N-acetylcysteine
  • Kadahilanan ng stimulant na kolonya ng Granulocyte
  • Nakatuon ang protina C
  • Paggamit ng hydroxyethyl starch para sa intravaskular dami kapalit na therapy.