Pagdurugo ng Cerebral: Drug Therapy

Mga Target na Therapeutic

Pag-iwas sa pag-unlad ng hematoma (pag-unlad ng pagdurugo; kasingkahulugan: paglaki ng hematoma; paglawak ng hematoma) ng:
- Pagbabawas ng presyon ng dugo
- Mga pamamaraang hemostatic (mga hakbang upang ihinto ang pagdurugo).
- Kung kinakailangan, hematomevacuation (pamamaraan ng neurosurgical upang malinis pasa).
Pag-iwas sa mga komplikasyon
Pag-secure o pag-stabilize ng mahahalagang pag-andar

Mga rekomendasyon sa Therapy

Ang mga rekomendasyon sa paggamot ay nakasalalay sa laki ng intracerebral hemorrhage at ang klinikal na pagtatanghal ng pasyente, bukod sa iba pang mga kadahilanan:

Mga hakbang para sa maliit na pagdurugo ng intracerebral:
- atake serebral paggamot sa yunit (tingnan sa ilalim ng "Dagdag pa terapewtika").
- Pamamahala ng presyon ng dugo
- Pag-iwas sa pasa pag-unlad (pag-unlad ng pagdurugo; kasingkahulugan: paglago ng hematoma; paglawak ng hematoma).
Mga hakbang para sa malaking pagdurugo ng intracerebral:
- Pamamahala sa daanan ng hangin (tingnan sa ilalim ng “Dagdag pa terapewtika").
- Sa talamak na occlusive hydrocephalus (hydrocephalus occlusus; pathologic / may karamdaman na pagluwang ng mga likido na puno ng likido (cerebral ventricle) utak): Pag-install ng isang panlabas na ventricular drainage (EVD).
- Pagbabalanse ng damit
- Kung kinakailangan, hematomevakuation (pasa paglikas).
- Mga diskarte sa pagbaba ng presyon ng intracranial

Pag-iwas sa pag-unlad ng hematoma ng pagbaba ng presyon ng dugo at mga pamamaraang hemostatic

Ang pag-unlad ng hematoma ay nangyayari sa humigit-kumulang na 30% ng mga kaso at nauugnay sa paglala ng klinikal na pasyente kalagayan at mas mahirap na kaligtasan ng buhay. Ito ay maaaring sanhi ng kawalan ng self-tamponade. Bukod dito, maaaring maganap ang indibidwal na rebleeding, na pinapaboran ng hindi kontrolado dugo presyon o isang coagulopathic diathesis (nadagdagan pagkahilig ng pagdurugo). Pamamahala ng presyon ng dugo

Sa talamak terapewtika, systolic dugo ang presyon ay dapat na ibababa sa ibaba 140 mmHg. Binabawasan nito ang pag-unlad ng dumudugo pati na rin ang peligro ng muling pagdaragdag - pagdaragdag ng mga pagkakataong mabuhay. Tandaan: Systolic dugo ang presyon <120 mmHg ay nagreresulta sa isang mas mataas na rate ng talamak na tserebral ischemia (may kapansanan sa daloy ng dugo sa utak na may paparating na pagkamatay ng neuronal cell) sa labas ng localization ng ICB. Ang mga pasyente na may intracerebral hemorrhage at systolic halaga ≥ 220 mmHg: Ayon sa isang pagsusuri sa post-hoc ng pagsubok sa ATACH II, ang masinsinang therapy (target na 110-139 mmHg) ay nagresulta sa pagkasira ng neurological sa loob ng 24 na oras nang dalawang beses mas madalas kaysa sa karaniwang therapy (140-179 mmHg). Bukod dito, ang disfungsi sa bato ay nangyari nang tatlong beses nang mas madalas. Matagumpay presyon ng dugo ang pagbaba sa unang apat na oras ay maaaring mabawasan ang peligro ng pag-unlad ng dumudugo, lalo na sa therapy na may direktang oral anticoagulants / anticoagulants (DOAK; kasingkahulugan: bagong oral anticoagulants (NOAK)). Mga pamamaraang hemostatic (mga hakbang upang ihinto ang pagdurugo).

Ang layunin ay upang gawing normal at mabilis na gawing normal ang pamumuo ng dugo hangga't maaari.

Pangalawang intracerebral hemorrhage sa panahon ng anticoagulant / anticoagulant therapy (bitamina K antagonists (VKA) o direktang oral anticoagulants (DOAK; kasingkahulugan: bagong oral anticoagulants (NOAK)).
- para bitamina K antagonist-sapilitan intracerebral hemorrhage, inirerekumenda na kalabanin ang mga prothrombin complex na paghahanda (PPSB; 30 IU / kg bw) at bitamina K o sariwang plasma o recombinant factor VIIa.
  - Isang target na International Normalized Ratio (INR) ng hindi bababa sa 1.3 o 1.2 ay dapat makamit sa loob ng 4 na oras.
  - Inirerekumenda ang isang hanggang dalawang linggong VKA break.
- Sa konteksto ng therapy na may dabigatran (factor IIa inhibitors), ang gamot ay dapat na tumigil kaagad! Idarucizumab (5 g) ay pinangangasiwaan bilang isang antidote.
- Para sa pagdurugo sa ilalim factor na mga inhibitor ng Xa, halimbawa apixaban, o isang bagay, rivaroxaban, mataas-dosis mga paghahanda sa kumplikadong prothrombin (PPSB; 50 IU / kg bw), bitamina K, concentrate ng platelet, sariwang plasma, tranexamic acid ay ginamit. Para sa factor na mga inhibitor ng Xa (apixaban, o isang bagay, rivaroxaban), ang recombinant protein andexanet alfa, na binigyan ng intravenously, ay nasa phase III klinikal na pagsubok. Ang tambalan ay nagbubuklod na may mataas na pagkakaugnay at mapagkumpitensya sa FXa ng tao factor na mga inhibitor ng Xa naroroon sa dugo. at kapwa direktang kadahilanan na Xa inhibitors at hindi direktang kadahilanan na Xa inhibitors tulad ng enoxaparin.
- Para sa pagdurugo sa panahon ng therapy na may heparinoids, protamine Ang sulpate (50 mg) ay ibinibigay para sa antagonism.
Sa mga may sapat na gulang na may matinding kusang pagdurugo ng intracerebral, pangangasiwa ng hemostatic gamot ay hindi inirerekomenda.

Hematomevacuation (pag-alis ng hematoma)

(Tingnan sa ilalim ng "Surgical Therapy")

Mga rekomendasyon sa Therapy para sa mga komplikasyon:

Edema- o intracranial pressure-lowering therapy (peri-hemorrhagic edema).

Sa karamihan ng mga kaso, ang pangunahing pagdurugo ay humahantong sa isang pagtaas sa intracranial pressure (ICP). Bilang karagdagan, ang peri-hemorrhagic (perifocal) edema ay madalas na bubuo sa kurso, na nagdaragdag din ng ICP. Ang edema ay umabot sa maximum nito pagkalipas ng humigit-kumulang 10-14 na araw. Sa una, ang osmodiuretics ay ginagamit therapeutically. Kung hindi nito makontrol ang intracranial pressure o kung ang edema ay patuloy na umuunlad, endovascular labis na lamig (34-35 °) ay maaaring ibigay sa loob ng 72 oras bilang karagdagan sa normothermia.

Ang mga panukala sa pagbaba ng presyon ng intracranial (kung ICP> 20 mmHg) - dapat subaybayan ang intracranial pressure (ICP):
- Osmodiuretics (gamot na may epekto na nag-aalis ng tubig) - (Walang makokontrol na mga pagsusuri ng magagamit na ratio ng panganib na benepisyo).
  - Mga pagbubuhos ng Mannitoline
    - 20%, maximum na 6 x 250 ML / araw.
    - Target na osmolality ng suwero: 320 mosmol / l
  - Hypertonic saline solusyon (NaCl infusion; 3% o 10%, mga titration sa suwero sosa mga antas sa pagitan ng 145-155 mmol / l).
- Pangunahing pamamahala
  - Ang analgesia (analgesia na sapilitan ng gamot) hanggang sa malalim kawalan ng pakiramdam.
  - Arterial oxygenation (oxygenation ng dugo).
  - Hypothermia (pagbaba ng temperatura ng katawan).
  - Normoglycemia (normalisasyon ng dugo glukos mga antas).
  - Normovolemia (normal na dugo dami).
  - Mataas na pagtaas ng katawan (30 °)
  - Normocapnia (normal na bahagyang presyon ng karbon dioxide sa arterial blood).
- Iba pang mga therapeutic na hakbang na isasaalang-alang:
  - Hematome paglikas (pagtanggal ng hematoma) (tingnan sa ilalim ng "Surgical Therapy") - upang alisin ang hematoma (bruise) sa pagkakaroon ng matinding pagtaas ng presyon ng intracranial.
  - Para sa occlusive hydrocephalus: panlabas na ventricular drainage (EVD).

Intraventricular hemorrhage (IVB) - pagbagsak ng hemorrhage sa ventricular system.

Hanggang sa 40% ng mga intracerebral hemorrhages, ang hemorrhage ay pumapasok sa ventricular system (cavity system sa utak), na kung saan ay isang independiyenteng kadahilanan ng peligro. Kung ikukumpara sa intracerebral hemorrhage nang walang pagbagsak ng ventricular, ang rate ng dami ng namamatay ay nadagdagan ng 2 hanggang 3-tiklop. Bilang karagdagan, madalas na naroroon ang occlusive hydrocephalus (hydrocephalus occlusus; pathological / diseased dilatation ng mga likidong likidong puno ng likido (cerebral ventricle) ng utak), na nangangailangan ng paglalagay ng isang panlabas na ventricular drain (EVD) sa matinding yugto. Bukod dito, ang intraventricular fibrinolysis (IVF; lysis therapy) ay maaaring isaalang-alang para sa paggamot ng IVB. Sa pamamaraang ito, ang recombinant tissue plasminogen (rtPA) ay ipinakilala sa puwang ng ventricular sa pamamagitan ng umiiral na panlabas na kanal ng ventricular. Nakakamit nito ang mabilis na reabsorption ng dugo ng ventricular. Dosis: 1 mg rtPA bawat 8 oras (araw-araw na CT cristula).

Iba pang mga rekomendasyon sa therapy

Ang mga epileptic seizure ay nangyayari hanggang sa 24% ng mga pasyente na may ICB. Kapag ang mga potensyal na uri ng epilepsy ay nakita pagkatapos ng intracerebral hemorrhage:
- Therapy na may anticonvulsants (mga ahente ng unang linya: benzodiazepines; mga kahalili: phenytoin, valproic acid, phenobarital).
Para sa prophylaxis ng mga komplikasyon ng thromboembolic:
- Mababang timbang ng molekula heparin (24 na oras pagkatapos ng intracerebral hemorrhage - ang pag-rebleeding ay dapat na pinasiyahan ng cCT / MRI!).
Mababa-dosis (75-300 mg / araw) patuloy na gamot na may acetylsalicylic acid (ASA; antiplatelet agent), tulad ng inireseta sa pangunahin at pangalawang pag-iwas sa mga kaganapan sa vaskular, ay hindi nagdaragdag ng panganib na magkaroon ng intracranial hemorrhage.

Therapeutic anticoagulation (TA) pagkatapos ng cerebral hemorrhage sa mga pasyente na may mechanical valves sa puso

Kung nagsimula bago ang araw na 6: mas pangunahing pagdurugo at mas maraming mga komplikasyon sa thromboembolic kaysa sa walang TA.
Sa simula bago ang araw na 14: mas matinding pagdurugo kaysa walang TA.
KONklusyon: Ang mga pasyente lamang na may mataas na peligro ng thromboembolism ang dapat makatanggap ng TA nang mas maaga sa araw 6.

Pagpapatuloy ng antiplatelet therapy pagkatapos ng cerebral hemorrhage

Pagpapatuloy ng antiplatelet therapy pagkatapos ng hemorrhagic atake serebral (stroke kasama ang a pagdurugo ng tserebral) ay ipinapakita na ligtas sa isang randomized klinikal na pagsubok: 2 taon pagkatapos ng pagpapatuloy ng therapy, 12 (4%) lamang ang nagdusa ng bagong cerebral hemorrhage pagkatapos ng isang median na 2.0 taon, kumpara sa 23 sa 268 na pasyente (9%) sa kontrol grupo Kaagad, ang bilang ng mga seryosong kaganapan sa vaskular (myocardial infarction (puso atake), apoplexy (atake serebral), o kamatayan sa puso) ay makabuluhang nabawasan ng 35% (hazard ratio 0.65; 0.44-0.95).