Diabetes Mellitus Type 1: Drug Therapy

Isang layunin ng therapy

Glukos

BG pag-aayuno / pauna 90-130 mg / dl (5.0-7.2 mmol / l)
BG 1-2 h postprandial (pagkatapos kumain). <180 mg / dl (<10 mmol / l)
hbaxnumxc <7.5% (hanggang sa 6% kung walang panganib na madalas hypoglycemia/ hypoglycemia; karamihan sa mga alituntunin inirerekumenda ang isang hbaxnumxc antas ng mas mababa sa 7.0%, na hindi kahit isa sa 10 mga pasyente ay nakakamit sa pangmatagalan; tingnan mo Dyabetes uri ng mellitus 1 / mga karamihang karamdaman / mga kadahilanan ng pagbabala para sa mga detalye) Hypoglycemia nangyayari kapag ang pasyente ay nag-injected ng sobra insulin bago kumain o overestimates mga kinakailangan sa gabi.

Iba pang mga parameter

Parametro estado Target ng Therapy
Lipid (taba ng dugo) Ang mga pasyente na walang sakit na microvascular o macrovascular.
Ang mga pasyente na may sakit na microvascular o macrovascular.
Ang mga pasyente na may triglycerides> 1,000 mg / dl
  • Triglycerides matindi <400 mg / dl (<10.3 mmol / l),
  • Sa ilalim ng tuloy-tuloy terapewtika <150 mg / dl (<3.9 mmol / l).
Presyon ng dugo Ang mga pasyente na may arterial hypertension / altapresyon
  • <130 mmHg / <80 mmHg
timbang BMI
  • ≤ 25 kg / m2

Mga rekomendasyon sa Therapy

Therapy ng insulin:

  • Tinutulungan ng Basal na oral therapy (BOT).
  • Karagdagang insulin therapy na may preprandial ("pagkatapos kumain") injections nang walang basal insulin (SIT).
    • Kung kinakailangan, mapanatili ang oral ahente ng antidiabetic
  • Maginoo na insulin therapy (CT)
    • Mahigpit na pamumuhay ng iniksyon: pangangasiwa ng pinaghalong insulin (karaniwang 1/3 normal na insulin, 2/3 intermediate insulin).
    • 2 x araw-araw (umaga, gabi) ≈ 2/3 ng kabuuan, 30 minuto bago mag-agahan, ≈ 1/3, 30 min bago kumain
      • Umaga: normal na insulin (sumasaklaw sa agahan), intermediate na insulin (para sa mga pangunahing pangangailangan + tanghalian).
      • Gabi: normal na insulin (sumasakop sa hapunan), intermediate na insulin (pangunahing mga pangangailangan).
    • Walang kakayahang umangkop
    • Mga pahiwatig: mga matatanda at umaasang pasyente (dahil sa pagsunod sa topoor).
  • Pinatindi ang maginoo na insulin therapy (ICT), first-line therapy.
    • Antas ng antas ng insulin: saklaw ng basal na kinakailangan sa pamamagitan ng matagal nang kumikilos na insulin / intermediate na insulin (dosis ay natukoy nang isa-isa; pangangasiwa gabi na, posibleng karagdagan maaga sa umaga).
    • Kinakailangan na insulin na may kaugnayan sa pagkain: inangkop na pagkain na iniksyon ng alteinsulin (depende sa gana sa pagkain, dugo glukos, oras, pisikal na pagsusumikap) ng mahusay na sanay na pasyente.
  • Pinatindi ang insulin therapy:
    • Hindi bababa sa 3 insulin injections kada araw.
    • Pagpapalit tulad ng sumusunod:
      • Antas ng antas ng basal: kinakailangan ng basal na insulin na may matagal nang kumikilos na basal insulin / naantalang paglabas ng insulin (1 x / d).
      • Kinakailangan na insulin na may kaugnayan sa pagkain: kinakailangan ng insulin sa prandial (nauugnay sa pagkain) na may maikling-kumikilos na "bolus insulin"
    • Pagpapatupad sa: Insulin syringe, mga panulat ng insulin o mga pump na insulin.
    • Ang nababaluktot na mga dosis ng insulin depende sa sitwasyon.
  • Insulin pump therapy (PT)
    • Antas ng antas ng insulin: paghahatid ng isang tuluy-tuloy na halaga ng alte insulin sc bilang basal na kinakailangan.
    • Kinakailangan sa insulin na may kaugnayan sa pagkain: bolus altinsulin sa pagkain; ayusin ang dosis sa kasalukuyang antas ng glucose sa dugo at nilalaman ng enerhiya ng pagkain
    • Mga pahiwatig: madalas hypoglycemia (mababa dugo glukos), lubos na nagbabagu-bago na antas ng glucose ng dugo, hindi maayos na naaayos dyabetis mellitus habang pagbubuntis (gestational diabetes), nakaplanong pagbubuntis sa mga type 1 na babaeng may diabetes.
    • Samantala, mayroong isang "closed loop" (isang closed circuit) na batay sa sensor glukos pagsukat at insulin pump. Dito, paghahatid ng insulin ay awtomatikong kinokontrol ng pagsukat ng glucose sa real-time ("artipisyal na pancreas"/" Artipisyal na mga pancreas "). Ang kalidad ng therapy ay hinuhusgahan, bukod sa iba pang mga bagay, sa pamamagitan ng" oras sa saklaw "(TIR). Ipinapahiwatig nito ang proporsyon ng oras sa panahon ng araw na ang mga antas ng glucose ay nasa loob ng nais na saklaw na 70-180 mg / dl. Ang mga sumusunod ay ang mga resulta sa kurso ng pag-aaral:
      • Ang mga halaga ng TIR ay nag-average ng 61% (verum group) at 59% (control group) sa baseline; 6 na buwan pagkatapos ng therapy, ang mga halaga ay tumaas ng isang average ng 10 porsyento na puntos sa 71% sa verum group at nanatiling higit na hindi nabago sa control group.
      • Pagbawas ng hbaxnumxc (pangmatagalang glucose) at hyperglycemia at hypoglycemia beses (hyperglycemia at hypoglycemia).

    Ang mga pasyente na tumatanggap ng isang insulin pump ay may mas mababang peligro ng namamatay kaysa sa mga pasyente na nag-iiniksyon ng kanilang sarili

Rekomendasyon ng pasyente

  • Ang regular na pagbabago ng lugar ng pag-iniksyon ay iniiwasan ang lipodystrophy (taba pamamahagi karamdaman; fat shrinkage).

Paunawa:

  • Ang mga pasyente na may latent autoimmune dyabetis sa pagtanda (LADA) ay ginagamot ng higit sa lahat tulad ng mga pasyente na may uri 2 diabetes mellitus, ngunit kadalasan ay nangangailangan ng insulin nang mas maaga kaysa sa uri ng 2 diabetic na wala antibodies.

Mahahalagang katotohanan

  • Pang-araw-araw na kinakailangan sa insulin tungkol sa 0.5-1.0 IU / kg / die (average ≈ 40 IE / d sa kakulangan ng insulin).
  • 1 tinapay yunit (BE) ≡ dami ng pagkain na naglalaman ng 12 g ng karbohidrat; 1 BE ≡ 2 I: E: insulin: 1 IU sa tanghali at 1.5 IU sa gabi Pagkalkula ng dami ng insulin na kinakailangan = dami ng mga yunit ng tinapay bawat pagkain na pinarami ng tinaguriang BE factor; BE factor ≡ dami ng insulin na kinakailangan ng pasyente upang masira ang isang yunit ng tinapay nang hindi tumaas ang glucose sa dugo
  • Ang 1 IU na normal na pagbaba ng insulin dugo glucose (Bz) ng ≈ 30 mg%.
  • Dosis pagsasaayos ng halaga ng insulin: (kasalukuyang target na Bz na minus target (120 mg%)) na hinati ng 30, ang resulta ay dumami ng beses (sumukat: pang-araw-araw na kinakailangan sa insulin na hinati ng 40).
  • Caveat: 1 ML ng normal na insulin ≡ 40 IE: / ml; insulin para sa panulat: 100 II / ml!

Iba pang mga paksa (tingnan sa ibaba)

  • Mga tala tungkol sa insulin allergy (tingnan sa ibaba).
  • Mga rekomendasyon sa Therapy sa iba't ibang mga sitwasyon (tingnan sa ibaba).
  • Mga tala tungkol sa insulin kasabay na therapy na may GLP-1 na mga analogue (tulad ng liraglutide) o SGLT inhibitors (tulad ng dapagliflozin at sotagliflozin) (tingnan sa ibaba) [mga ulat mula sa kasalukuyang pagsasaliksik].

Mga aktibong sangkap (pangunahing pahiwatig)

Insulin

Aktibong sahog Pagsisimula ng pagkilos Maximum na epekto Tagal ng pagkilos indications Mga espesyal na tampok
Mga insulin na kumikilos nang maikli
Normal na insulin (= lumang insulin) 15 30-min 1-3 h 5-8 h Ang therapy sa ICT, PT, iv <30 min na agwat ng pagkain sa pag-iniksyon
Insulin analoguesInsulin lisproInsulin aspartInsulin glulisine 5 15-min 1 h 2-3 h ICT Walang distansya ng splash-eat
Naantala na paglabas ng insulin
Katamtamang insulin 45 90-min 4-10 h Max 24 h Type 2 na therapy 30-60 min na agwat ng spray-eat
Pang-matagalang insulin 2-4 h 7-20 h 28-36 h ICT 30-60 min na agwat ng spray-eat
Mga analogue ng InsulinInsulin glargineInsulin ng detulin 2-4 h 20 h /> 24 oras ICT 30-60 min na agwat ng pagkain sa pag-iniksyon

Mas mababang peligro ng hypoglycemia; mas mabuti at mas mababang panganib na posible na kontrol ng metabolic

Mga insulin ng kombinasyon
Nakasalalay sa eksaktong komposisyon ng normal at naantala na paglabas ng insulin. CT <30 minutong agwat ng pag-spray

Mode ng pagkilos

Kapalit ng kakulangan ng endogenous insulin:

  • → glycogen synthesis, lipid synthesis, protina biosynthesis.
  • → glycogenolysis ↓, gluconeogenesis ↓, proteinolysis ↓, lipolysis ↓

Add-on therapy para sa type 1 diabetes

Mga mimetics ng Incretin (Mga agonist ng receptor ng GLP-1).

Aktibong sahog Mga espesyal na tampok
Liraglutide Pagkain na malaya sa pagkain.

Noong 2014, isang nakapirming kumbinasyon ng insulin degludec ang naaprubahan

  • Mekanismo ng pagkilos: Ang mga mimetics ng Incretin ay nagdaragdag ng pagtatago ng insulin; hindi sinasadya, nagtataguyod sila ng mas mabilis na kabusugan.
  • Mga side effects: gastrointestinal (alibadbad, pagdudumi, pagsusuka); tiyan sakit, nabawasan ang gana sa pagkain.
  • Tandaan: Ang incretin mimetic liraglutide (analogue ng hormon incretin (GLP-1)) naubos na beta cells ("burnout”Ng beta cells) sa pangmatagalan sa isang pag-aaral ng hayop.
  • Pagbaba ng timbang sa katawan; mas kaunti ang sapat na kontrol ng uri ng diyabetes; ang add-on therapy ay hindi nagresulta sa higit na hypoglycemia

Gliflozine (SGLT-2 inhibitors; SGLT-2 blockers).

Aktibong sahog Mga espesyal na tampok
Dapagliflozin Mga pasyente na may talamak na kakulangan sa bato makabuluhang makinabang. Sa matinding pagkasira ng hepatic, dapat magsimula ang therapy sa 5 mg / d at pagkatapos ay posibleng tumaas hanggang 10 mg. Ang mga dosis ng insulin ay dapat na patuloy na na-optimize sa dapagliflozin!
Sotagliflozin Pinagsamang SGLT1 at -2 na inhibitor.

Ang paggamit ng sotagliflozin ay hindi inirerekomenda sa katamtaman at malubhang pagkasira ng hepatic.

  • Mode ng pagkilos: Selective na pagsugpo ng sosa-glucose cotransporter 2 (SGLT-2) ng halos 40-50% → pagsugpo sa glucose sa bato pagsipsip (glucosuria sa malusog na paksa: 60-70 g / d; sa mga diabetiko 80-120 g / d) → pagbawas ng glucose sa dugo (hbaxnumxc pagbawas), pagbawas ng timbang, presyon ng dugo pagbawas
  • Mas mababa ang paggana ng bato, mas mababa ang epekto ng mga SGLT-2 na inhibitor: Hindi ipinahiwatig sa pagkasira ng pag-andar ng bato; na may isang GFR na 30-60 ml / min, isang pagbawas lamang sa HbA1c na 0.4% ang aasahan
  • Indikasyon: uri ng 1 mga pasyente na may isang BMI ≥ 27
  • Mga Kontra: Pagkasensitibo sa aktibong sangkap; gravidity (dahil sa pagkalason sa mga pag-aaral ng hayop).
  • Ang mga inhibitor ng SGLT-2 ay hindi inirerekomenda sa dami kakulangan o diuretic therapy.
  • Mga side effects: gastrointestinal (alibadbad), impeksyon sa ihi, impeksyon sa genital (vulvitis at vulvovaginitis sa mga kababaihan at balanitis sa mga kalalakihan), likod sakit, dysuria, polyuria, dyslipidemia.
  • Dapat sukatin ng mga pasyente ang kanilang sariling mga antas ng ketone
  • Nagbabala ang US Food and Drug Administration sa posibleng paglitaw ng matinding ketoacidosis sa panahon ng therapy na may SGLT2 inhibitors tulad ng canagliflozin, dapagliflozin, at empagliflozin
  • AkdÄ Mail sa Kaligtasan sa Gamot | 07-2017 |: Impormasyon ng BfArM sa mga inhibitor ng SGLT-2: posibleng tumaas ang peligro ng mga pagbawas ng mas mababang paa't kamay. Ang Pagkain at Gamot sa Estados Unidos pangangasiwa (FDA) nagtapos sa isang bagong pagtatasa ng antidiabetic na gamot na ang panganib ng pagputol sa ilalim ng paggamot sa canagliflozin ay hindi kasing taas ng naisip dati.
  • Dapagliflozin: pagbaba ng timbang sa katawan; mas mahusay na sapat na kontrol ng uri ng diyabetes; ang mga pasyente ay nagkaroon ng mas mataas na peligro ng diabetic ketoacidosis; pagtaas ng impeksyon sa genital (kilala na sa SGLT inhibitor therapy sa type II diabetes.

Therapy sa mga espesyal na sitwasyon

Pisikal na Aktibidad

Palakasan at mabibigat na gawaing pisikal mamuno sa nadagdagan ang pag-inom ng glucose ng mga cell ng kalamnan samantalang ito ay higit sa lahat independiyenteng insulin. Samakatuwid, nakasalalay sa tindi ng aktibidad, ang mga dosis ng insulin ay maaaring kailanganing mabawasan ng hanggang 50% bago ang isang nakaplanong aktibidad, o 2-4 na karagdagang servisong karbohidrat (tinapay mga yunit; BE) maaaring kailanganing matupok. Matapos ang naturang aktibidad, pagkuha ng glucose at nasusunog sa pamamagitan ng kalamnan ay maaaring mapanatili para sa mga oras na independiyenteng ng insulin, sa gayon ang insulin dosis dapat ayusin. Upang maiwasan ang hyper-o hypoglycemia na sanhi ng ehersisyo (mataas at mababang glucose sa dugo), dapat ang mga uri ng diabetic na:

  • Sukatin ang mga antas ng glucose sa dugo bago, habang at pagkatapos ng ehersisyo.
  • Pag-antala ng pagsisimula ng ehersisyo kung ang antas ng glucose ng dugo ay higit sa 14 mmol / l (250 mg / dl) o mas mababa sa 5.5 mmol / l (100 mg / dl)
  • Iturok ang insulin sa isang lugar na hindi binibigyang diin ng pisikal na aktibidad
  • Kung kinakailangan, magbigay ng karagdagang mga karbohidrat kapag hindi na posible ang pagsasaayos ng dosis ng insulin

Mga impeksyon sa talamak o talamak

Ang mga ito ay nagdaragdag ng kinakailangan sa insulin dahil sa catabolic state, na sa gayon ay makabuluhang kumplikado sa pagkontrol sa diabetes. Sa ganitong kaso, ang dosis ng insulin ay dapat na unti-unting nadagdagan depende sa antas ng glucose ng dugo upang mapanatili ang antas ng glucose ng dugo ng hindi bababa sa saklaw na 8.3-11.1 mmol / l (150-200 mg / dl). Hindi madalas, isang karagdagang kinakailangan ng 50-100% ay kinakailangan para dito. Ang kumpletong normalisasyon ng glucose sa dugo ay halos hindi matagumpay at hindi kinakailangan sa ganoong sitwasyon. Habang humuhupa ang impeksyon, dapat na mabawasan muli ang dosis ng insulin. Sa ilalim ng anumang pangyayari ay hindi dapat magawa ang pagkakamali ng hindi pangangasiwa ng insulin kung ang pasyente ay tumangging kumain dahil sa sakit. Ito ay isang pangkaraniwang pagkakamali na ginagawa ng mga pasyente at kamag-anak at dapat turuan nang hiwalay sa mga sesyon ng pagsasanay.

Allergy sa Insulin

  • Sa 95% ng mga kaso na may hinihinalang allergy sa insulin, walang sangkap na alerdyi ang sanhi ng mga sintomas
  • Mga hakbang na gagawin sa mga kaso ng insulin allergy (binago mula sa Jaquier et al. 2013).
    • Kalubhaan: banayad
      • Mga pagsisiyasat: Pamahalaan ang mga sira na karayom; kumpirmahin ang tugon sa insulin.
      • Mga hakbang: palitan ang mga karayom ​​at / o paghahanda ng insulin kung kinakailangan; antihistamine kung kinakailangan.
    • Kalubhaan: katamtaman
      • Mga pagsisiyasat (bilang karagdagan sa itaas):
        • Kabuuang IgE
        • Mga IgE na tukoy sa Insulin
        • Tukoy na Latex na IgE
        • Glucose at C-peptide (kung kailangan).
      • Mga Panukala:
    • Kalubhaan: malubha o paulit-ulit.
      • Mga pagsisiyasat (bilang karagdagan sa itaas):
        • Prick o intradermal balat pagsubok.
        • Inhibitor ng C1
        • Mga kadahilanang pandagdag
        • Ibukod ang mga impeksyon sa viral at bakterya bilang isang sanhi ng pantal (sakit sa atay B, CMV, EBV).
        • Kung kinakailangan, dermatologist / rheumatologist / immunologist / kumunsulta.
      • Mga Panukala:
        • H1 at H2 antihistamines (loratadine + ranitidine).
        • Kung kinakailangan, insulin iv sandali
        • Ang insulin pump therapy na mayroon o walang hydrocortisone.
        • Hyposensitization
        • Mga systemic steroid; leukotriene receptor antagonist; omalizumab (anti-IgE monoclonal antibody); systemic immunosuppression.
        • Paglilipat ng pancreas

Pangangalaga sa pana-panahon

Ang mga kirurhiko pamamaraan sa mga pasyenteng may diabetes ay dapat planuhin nang malapit koordinasyon ng siruhano, anesthesiologist, at internist. Ang sumusunod na diskarte ay napatunayan na epektibo sa mga inabetic na iniksiyong insulin:

  • Surgery nang maaga sa araw hangga't maaari
  • Pagmamanman ng glucose sa dugo bawat 1-2 oras (target: 6.7-11.1 mmol / l / 120-200 mg / dl)
  • Kung kinakailangan, pagbubuhos ng glucose / insulin iv (depende sa panloob na pamamaraan ng klinika).
  • Pagkontrol ng suwero ng potassium
  • Bumalik pagkatapos ng operasyon sa orihinal na pamumuhay ng paggamot sa lalong madaling kumain ang pasyente

pagbubuntis

pagbubuntis sa mga kababaihang type 1 na diabetes ay nangangailangan ng maingat na pagpaplano at mahigpit na pagsunod sa mga therapeutic na hakbang. Para sa mga babaeng may diabetes na may potensyal na manganak, dapat hanapin ang normalisasyon ng HbA1c at pinaigting na insulin therapy. Lalo na sa paglilihi-mas mabuti bago ang paglilihi-at sa unang trimester (ikatlong trimester ng pagbubuntis), ang metabolismo ay dapat na maayos na maayos, kung hindi man ang panganib ng malformations ng pangsanggol ay nadagdagan apat hanggang sampung beses!

Therapy ng "hypercholesterolemia" para sa pangalawa at pangunahing pag-iwas

Isang pahiwatig para sa statin therapy na mayroon (ayon sa mga patnubay ng American College of Cardiology at American Heart Association; Nobyembre 2013) para sa:

  • Ang mga pasyente na may sakit na cardiovascular hindi alintana LDL mga antas.
  • Ang mga indibidwal na may mga antas ng LDL mula ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
  • Mga diabetes na may edad na 40-75 taon
  • Ang mga pasyente na may 10-taong panganib sa puso na 7.5% o higit pa at antas ng LDL na 170 mg / dl o higit pa

Mga tukoy na hakbang sa therapeutic para sa diabetes na pag-aagapay

Tingnan sa ilalim ng mga paksa ng parehong pangalan: