Pulmonary Embolism: Drug Therapy

Mga target sa therapeutic

  • Pagwawalay ng thrombus (thrombolysis / paglusaw ng thrombus).
  • Pangalawang prophylaxis (mga hakbang na inilaan upang maiwasan ang karagdagang pag-unlad ng isang sakit na naganap; tingnan sa ibaba).

Mga rekomendasyon sa Therapy

  • Mga Alituntunin ng ESC ng 2019: Ang paggamot ng anticoagulation ay dapat ibigay kaagad sa baga embolism ay pinaghihinalaang, kung may katamtaman o mataas na posibilidad ng klinikal, nang hindi naghihintay para sa resulta ng imaging diagnostic.
  • Ang intravenous thrombolysis bilang isang panukalang pang-emergency sa hemodynamic pagkasira (rekomendasyon sa klase 1) na may iba't ibang mga pangkat ng gamot depende sa panganib sa dami ng namamatay (panganib sa kamatayan). Ang kasalukuyang DGK (German Society of Kardyolohiya) Ang alituntunin ay nakikilala sa pagitan ng mataas at hindi mataas na peligro, depende sa kung ang pasyente ay hemodynamically ("dugo dumaloy sa sasakyang-dagat") Hindi matatag o matatag.
    • Sa mga kaso ng mataas na peligro sa dami ng namamatay, mayroong isang malinaw na pahiwatig para sa paggamit ng thrombolytic gamot (rt-PA: recombinant tissue type na activator ng plasminogen; alteplase) karagdagan sa heparin terapewtika (hindi na-praksyon heparin, UFH).
    • Sa pansamantalang peligro, ang pakinabang ng lysis ("paglusaw ng thrombus" ay tinatawag na kaduda-dudang; paggamot na may hindi nabuong heparin (UFH) o synthetic heparin analogue.
    • binti mababang panganib; paggamot na may: mababang molekular timbang heparin (NMH) (maaaring desisyon); malapit na pagmamanman kinakailangan.
    • Malinaw na nakikinabang ang mga batang pasyente mula sa thrombolysis, samantalang ang mga matatandang pasyente ay may tatlong beses na peligro ng pagdurugo.
  • Bilang karagdagan, tumatanggap ang mga pasyente oksiheno at sapat sakit terapewtika.
  • Nakasalalay sa kalubhaan ng baga embolism, ang mga sumusunod na mga rehimeng therapeutic na nabago sa panganib ay maaaring makilala [mod. pagkatapos ng 5, 10]:
    • Napakadelekado
      • Anticoagulation: UFH (/ NMH)
      • Systemic thrombolysis (paglusaw ng isang thrombus sa tulong ng mga gamot) o surgical embolectomy (pag-aalis ng kirurhiko ng isang embolus)
    • Katamtamang mataas na peligro (biomarkers (hsTnT ≥ 14 pg / ml o NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) o pagsusuri ng RV Dysfunction (kanang atrial Dysfunction; TTE o CTPA) [parehong positibo].
      • Anticoagulation: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Pagpasok sa pasyente (IMC / ICU nang hindi bababa sa 48 na oras), kung ang kawalang-tatag ng hemodynamic → muling paggalaw terapewtika.
    • Katamtamang mababang panganib (biomarkers (hsTnT ≥ 14 pg / ml o NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) o pagsusuri sa RV Dysfunction (kanang atrial Dysfunction; TTE o CTPA) [isa o wala namang positibo].
      • Anticoagulation: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Pagpasok ng pasyente (normal na ward
    • Mababang panganib
      • Anticoagulation: NMH / Fonda (/ NOAK)
      • Maagang paglabas / paggamot sa labas ng pasyente
  • Pangalawang prophylaxis: tingnan sa ibaba.
  • Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis: tingnan sa ibaba ang "Pulmonary embolism/ pag-iwas ”.

Alamat

Caveat. Pagkatapos ng tatlong buwan na anticoagulation (anticoagulation) at paglitaw ng dyspnea (igsi ng paghinga), isipin ang: talamak na thromboembolic baga ng hypertension/ pulmonary hypertension (CTEPH; para sa karagdagang impormasyon, tingnan ang "sequelae").

Karagdagang mga pahiwatig

  • Ang statin ay nagbabawas ng peligro ng paulit-ulit na venna thromboembolism ng 27% (95% CI [agwat ng kumpiyansa] 21-32%); kamag-anak na pagbabawas ng peligro para sa

Ganap na contraindications (contraindications) para sa thrombolysis:

  • Zn (Voorwaarde pagkatapos) hemorrhagic insulto (pagdurugo ng tserebral) / insulto (atake serebral) ng hindi kilalang etiology.
  • Zn ischemic insulto sa huling 6 na buwan.
  • Zn trauma ng craniocerebral o neoplasia (sakit sa tumor.
  • Zn pangunahing trauma / operasyon sa huling 3 linggo.
  • Zn ulo pinsala sa huling 3 linggo.
  • ZnGastrointestinal dumudugo (gastrointestinal dumudugo) sa huling buwan.
  • Mga site na hindi nasisiksik na mabutas
  • Pagkagusto sa pagdurugo
  • A dissic dissection (kasingkahulugan: aneurysm dissecans aortae) - talamak na paghahati (dissection) ng mga layer ng dingding ng aorta (pangunahing malaking ugat), na may isang luha ng panloob na layer ng pader ng sisidlan (intima) at isang hemorrhage sa pagitan ng intima at ang kalamnan na layer ng pader ng daluyan (panlabas na media), sa kahulugan ng isang aneurysm dissecans (patolohikal na pagpapalawak ng arterya).

Ang ganap na AIs ay dapat ilagay sa pananaw sa kaso ng nagbabanta sa buhay paninikip ng paghinga sa baradong daluyan ng hangin. May nananatiling pagkatapos ay ang aktibong panloob na pagdurugo at kamakailan lamang naganap kusang pagdurugo ng intracerebral (ICB; pagdurugo ng tserebral). Mga kamag-anak na kontraindiksyon sa thrombolysis:

  • Zn TIA (pansamantalang atake ng ischemic / perfusion disorder ng utak na sanhi ng mga depisit sa neurologic na ganap na nalulutas sa loob ng 24 na oras) sa nakaraang 6 na buwan.
  • Oral anticoagulation (Owk; pagbabawal ng dugo pinagbibihisan
  • pagbubuntis hanggang sa 1 linggo post partum (pagkatapos ng paghahatid).
  • Zn traumatic cardiopulmonary resuscitation (resuscitation).
  • Refractory arterial Alta-presyon (dugo presyon na hindi kontrolado kahit na may pangangasiwa ng ≥ 3 antihypertensive / antihypertensive na gamot na may sapat na dosis kabilang ang isang diuretiko / dewatering na gamot).
  • Advanced na sakit sa atay
  • Bakterial endocarditis (pamamaga ng panloob na lining ng puso)
  • Aktibong peptic ulser (ulser sanhi ng pag-atake ng gastric acid sa gastric mauhog paunang napinsala ng, halimbawa, Impeksyon Helicobacter pylori).

Pang-matagalang pagbuo

Target ng therapeutic

Pangalawang prophylaxis.

Mga rekomendasyon sa Therapy

Anticoagulation sa:

  • Mga bagong anticoagulant sa bibig (NOAK / NOAC; direktang oral anticoagulants, DOAK): apixaban, dabigatran, o isang bagay, at rivaroxaban (Patnubay sa ESC: rekomendasyon sa klase 1) o bitamina K antagonist (fenprocoumon) kahalili. Tandaan: Ayon sa rekomendasyon ng European Society ng Kardyolohiya (ESC) alituntunin, isang direktang oral anticoagulant (DOAK) ay higit na mabuti kaysa sa bitamina K mga antagonista para sa mababa sa interyenteng panganib [tingnan ang mga alituntunin sa ibaba]
  • Tingnan din ang tala sa ibaba sa thromboembolism prophylaxis kasama ang acetylsalicylic acid (hindi kasing epektibo ng anticoagulation, ngunit makabuluhang mas mahusay pa kaysa sa walang prophylaxis).

Tandaan: contraindications sa NOAKs (alituntunin ng ESC: rekomendasyon sa klase III): matinding kakulangan sa bato (ierenschwäche), pagbubuntis at paggagatas; mga pasyente na may antiphospholide syndrome.

Tagal ng oral anticoagulation

Tandaan: Karaniwang pagsusuri sa klinikal na 3-6 buwan pagkatapos ng talamak paninikip ng paghinga sa baradong daluyan ng hangin ay inirerekumenda (mga alituntunin ng ESC: rekomendasyong grade I).

Klinikal na konstelasyon Tagal
Unang thromboembolism
Mababalik na mga kadahilanan ng peligro 3 buwan
Idiopathic o thrombophilia 6-12 buwan
Pinagsama thrombophilia (hal. factor V mutation + prothrombin mutation) o antiphospholid antibody syndrome 12 buwan
Mga malalang sakit na humahantong sa thrombophilia walang katiyakan na oras
Paulit-ulit (paulit-ulit) na thromboembolism Patuloy na therapy
Aktibong malignancy (cancer) Patuloy na therapy

Pamantayan ng "Pro / con" para sa matagal na maintenance therapy na may mga anticoagulant

Saligan Bawat Kontra
Pag-ulit (pag-ulit ng thrombosis) Oo hindi
Peligro sa pagdurugo mababa mataas
Kalidad ng anticoagulation, nakaraang mahusay masama
Kasarian Lalaki Babae
D-dimers (pagkatapos ng pagtatapos ng therapy) ↑ normal
Natitirang thrombus (residual thrombos) Ipakita wala
Lokalisasyon ng Thrombus proximal distal
Extension ng thrombus Mahaba-kahabaan panandalian
Thrombophilia (nadagdagan ang pagkahilig sa thrombosis), matindi Oo hindi
Kahilingan ng pasyente Para dito laban sa

Alamat

  • az.B. Antiphospholipid syndrome (APS; antiphospholipid antibody syndrome).
  • bz B. heterozygous factor V Leiden o heterozygous prothrombin mutation (factor II mutation).

Ang mga kasalukuyang rekomendasyon sa ESC ay:

Tagal ng anticoagulation Extension ng anticoagulation> Inirekumenda ang 3 buwan Ang pagpapahaba ng anticoagulation> 3 buwan ay dapat isaalang-alang
  • Therapeutic anticoagulation para sa ≥ 3 buwan: lahat ng mga pasyente na may LE (rekomendasyon sa klase IA).
  • Ang mga pasyente na may unang kaganapan na pangalawa sa isang lumilipas / nababaligtad na "pangunahing" kadahilanan ng panganib: pagtigil ng anticoagulation pagkatapos ng 3 buwan (rekomendasyon ng klase IB).
  • Ang mga pasyente na may paulit-ulit na kaganapan (hindi nauugnay sa isang lumilipas / maibabalik na "pangunahing" kadahilanan ng peligro): matagal na oral anticoagulation (rekomendasyon sa klase IB).
  • Ang mga pasyente na may isang antiphospholipid syndrome: permanenteng oral anticoagulation (rekomendasyon sa klase IB).
  • Sa mga pasyente na may unang kaganapan nang walang makikilalang kadahilanan sa peligro (rekomendasyon sa Class IIaA).
  • Sa mga pasyente na may isang unang kaganapan na nauugnay sa isang paulit-ulit na kadahilanan ng peligro (maliban sa antiphospholipid syndrome) (rekomendasyon sa klase IIaC).
  • Sa mga pasyente na may unang kaganapan, na nauugnay sa isang lumilipas / nababaligtad na "menor de edad" na kadahilanan ng peligro (rekomendasyon sa Class IIaC).

Tandaan: Kung ang oral anticoagulation ay ipinahiwatig sa mga pasyente na may talamak na embolism ng baga-at maliban kung mayroong isang kontraindiksyon sa isang NOAK-ang NOAK at hindi isang antagonist ng bitamina K ang dapat gamitin (Mga Alituntunin ng ESC: rekomendasyon grade 1). Ang mga kontraindiksyon sa NOAK ay may kasamang lupus anticoagulant sindrom, malubhang kakulangan sa bato (pinsala sa bato), pagbubuntis, at paggagatas (pagpapasuso). Iba pang mga pahiwatig

  • Ang pag-aaral ng WARFASA at isa pang pag-aaral ay nagpapakita nito acetylsalicylic acid Ang (ASA) ay mayroon ding may-katuturang epekto sa pag-iwas sa pag-ulit ng venous thromboembolism (pagbabawas ng panganib sa rate ng kaganapan na humigit-kumulang na 33% kumpara sa 90% sa pangangasiwa ng mga antagonist ng bitamina K, VKA); pangangasiwa ng ASA pagkatapos ng pagpapahinto ng oral anticoagulation ay isang pagpipilian sa pagkakaroon ng cardiovascular panganib na kadahilanan.
  • Sa mga pasyenteng may mataas na peligro na may embolism ng baga, lumilitaw na makatwirang ipagpatuloy ang anticoagulation sa loob ng anim na buwan ng 18 buwan. Sa isang placebo-kontrol na pagsubok gamit ang oral vitamin K antagonist warfarin, ang paulit-ulit na nagpapakilala na venous thromboembolism ay naganap na mas mababa sa 78% ng mga kaso.
  • NOAKs / direct oral anticoagulants (DOAKs).
    • Bachte: Para sa dabigatran at o isang bagay, bago ang therapy na may low-molekular-bigat heparins ay ibinigay. Apixaban at rivaroxaban maaaring magamit nang walang pauna pangangasiwa ng isang low-molekular-bigat na heparin. Apixaban at rivaroxaban maaaring magamit nang walang paunang pamamahala ng isang mababang-molekular-bigat na heparin.
    • Mga rekomendasyon sa Therapy para sa DOAK sa labis na timbang:
      • Timbang ng katawan ≤ 120 kg o isang BMI ≤ 40 kg / m2 blg dosis pagsasaayos.
      • Ang BMI> 40 kg / m2 o bigat ng katawan> 120 kg, VKA (tingnan sa itaas) ay dapat gamitin o labangan at dapat gawin ang sukat sa antas ng DOAK
        • Kung ang mga sukat sa antas ay nahuhulog sa loob ng mga inaasahang saklaw, ang kani-kanilang dosis ay maaaring iwanang lugar.
        • Kung ang mga sukat sa antas ay mas mababa sa inaasahan na mga saklaw, dapat gamitin ang isang VKA.
  • Kung ang anticoagulant therapy ay hindi na ipinagpatuloy pagkatapos ng isang thromboembolic first venous event, mayroong isang mas mataas na peligro ng pag-ulit.
  • Ang Rivaroxaban ay maaaring maging sanhi ng pagdurugo sa vitreous ng mga mata, na kung saan ay hindi kinakailangang mangailangan ng pagpapahinto ng gamot.

Tandaan: Ang mga pasyente na may antiphospholipid syndrome ay hindi dapat tratuhin ng direktang oral anticoagulants (DOAKs). Mga katangian ng Farmacologic na NOAK / direktang oral anticoagulants (DOAKs).

Apixaban Dabigatran edoxaban Rivaroxaban
Target Xa Thrombin IIa Xa Xa
application 2 TD (1-) 2 TD 1 TD 1 (-2) TD
Bioavailability [%] 66 7 50 80
Antas sa pinakamataas na antas [h] 3-3,5 1,5-3 1-3 2-4
Half-life [h] 8-14 14-17 9-11 7-11
Pag-aalis
  • Bato: 25%
  • Hepatic: 25%
  • Bituka: 50%
  • Bato: 80%
  • Bato: 30%
  • Intestinal: 70%
  • Bato: 30%
  • Hepatic: 70%
Para sa kakulangan sa bato kontra Paglilinis ng Creatinine: <15 ML / min kontra Paglilinis ng Creatinine: <30 ML / min kontra Paglilinis ng Creatinine: <30 ML / min kontra Paglilinis ng Creatinine: <15 ML / min
Pakipagtulungan CYP3A4 malakas na P-GP inhibitorRifampicin, amiodarone, PP! CYP3A4 Inhibitor ng CYP3A4

Mga karagdagang tala

  • Kung ang anticoagulant therapy ay hindi na ipinagpatuloy pagkatapos ng isang thromboembolic first venous event, mayroong isang mas mataas na peligro ng pag-ulit.
  • Ang pag-aaral ng WARFASA at isa pang pag-aaral ay nagpapakita nito acetylsalicylic acid Ang (ASA) ay mayroon ding may-katuturang epekto sa pag-iwas sa venous thromboembolism recurrence (pagbabawas ng panganib sa rate ng kaganapan na humigit-kumulang na 33% kumpara sa 90% sa pangangasiwa ng mga antagonist ng bitamina K, VKA); pangangasiwa ng ASA pagkatapos ng pagpapahinto ng oral anticoagulation ay isang pagpipilian sa pagkakaroon ng cardiovascular panganib na kadahilanan.
  • Mga rekomendasyon sa Therapy para sa DOAK sa labis na timbang:
    • Timbang ng katawan ≤ 120 kg o isang BMI ≤ 40 kg / m2 blg dosis pagsasaayos.
    • Ang BMI> 40 kg / m2 o bigat ng katawan> 120 kg, VKA (tingnan sa itaas) ay dapat gamitin o labangan at dapat gawin ang sukat sa antas ng DOAK
      • Kung ang mga sukat sa antas ay nahuhulog sa loob ng mga inaasahang saklaw, ang kani-kanilang dosis ay maaaring iwanang lugar.
      • Kung ang mga sukat sa antas ay mas mababa sa inaasahan na mga saklaw, dapat gamitin ang isang VKA.

Ang baga embolism sa cancer