Diabetes Mellitus Type 2: Drug Therapy

Mga rekomendasyong pantulong sa layunin at paggamot

  • Indibidwal hbaxnumxc target na koridor na 6.5-7.5% (48-58 mmol / mol).
  • hbaxnumxc target na halaga na malapit sa 6.5%, kung makakamit lamang ito ng mga pagbabago sa lifestyle at / o metformin! (DEGAM)
    • Ang indibidwal na target ay dapat na nasa mas mababang saklaw ng corridor ng target na HbA1c o kahit sa ibaba kung kinakailangan:
      • Maikling tagal ng diabetes; katamtamang nakataas ang mga antas ng HbA1c hanggang ngayon; walang pinsala sa puso; at / o
      • Maabot ang target na walang mga epekto (hypoglycemia/ hypoglycemia, pagtaas ng timbang).
    • Ang indibidwal na target ay dapat na nasa itaas na saklaw ng HbA1c target na koridor o kahit na sa itaas kung kinakailangan:
      • Matagal nang hindi maayos na pagkontrol sa diabetes at / o
      • Paunang mayroon na pinsala sa puso / dati nang mga kondisyon at mahirap na maiayos (na may mas mataas na peligro ng hypoglycemia / mababang asukal sa dugo) o
      • Mga Comorbidity (mga kasabay na sakit), pag-asa sa buhay, o kasabay na mga pangyayari na hindi binibigyang katwiran ang pagsisikap at peligro kumpara sa pakinabang ng pagkamit ng isang mababang target ng HbA1c
    • American College of Physicians (ACP): isang hbaxnumxc ang target na 7-8% ay dapat na nakatuon sa karamihan ng mga pasyente.
  • ibaba pag-aayuno glukos (pag-aayuno dugo glukos) mga antas ng suwero sa pagitan ng 100-125 mg / dl (5.6-6.9 mmol / L).
  • Pagbaba ng postprandial ("pagkatapos ng pagkain") suwero glukos antas ng 180 mg / dl (10.0 mmol / L) (2h pp)
  • Therapy ng mayroon nang hyperlipoproteinemia at dyslipoproteinemia (dyslipidemia):
    • total kolesterol <180 mg / dl (<4.7 mmol (L) [tingnan sa ibaba Hypercholesterolemia/ gamot terapewtika: mga halaga ng target na lipid at lipid-lowering therapy sa mga pasyente na may dyabetis mellitus].
    • LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / L); sa CHD <70 mg / dl (<1.8 mmol / L).
    • HDL
      • Mga Lalaki:> 40 mg / dl (> 1.1 mmol / L)
      • Babae:> 50 mg / dl (> 1.3 mmol / L)
    • Triglycerides <150 mg / dl (<1.7 mmol / L)
  • Therapy ng hypertension ayon sa alituntunin ng ESH / ESC (European Society of Hypertension (ESH) / European Society of Cardiology (ESC); Barcelona, ​​2018):
    • Presyon ng dugo na ≤ 140/90 mmHg; systolic presyon ng dugo na may kaugnayan sa edad:
      • Edad 18-65: 130-120 mmHg
      • Edad> 65-79: 140-120 mmHg
      • Edad ≥ 80: 140-130 mmHg
    • Diastolic dugo presyon: pangunahing therapeutic na layunin ng <90 mmHg; anuman ang edad at kasabay na karamdaman, hangarin ang a presyon ng dugo saklaw ng target na 80-70 mmHg.
    • Limitasyon sa presyon ng dugo: 120/70 mmHg
  • Kung kinakailangan, terapewtika of hyperuricemia (dagdagan sa uric acid antas sa dugo; gota).
  • Ggf terapewtika of hyperkalemia (labis potasa).
  • Pagbawas ng timbang sa normal na timbang - Nagbabawas ang napapanatili na pagbaba ng timbang insulin paglaban, na binabawasan ang pangangailangan para sa antidiabetic gamot, kabilang ang insulin.
  • Taasan ang pisikal na aktibidad (halos 150 min / linggo).
  • Pagbagsak ng nikotina
  • Tingnan din sa ilalim ng "Karagdagang therapy".

* * * Isang pagsusuri ng Suweko Dyabetes Ang pagpapatala ng 187,106 uri ng 2 mga pasyente na may diabetes ay hamon sa kasalukuyang mga rekomendasyon: presyon ng dugo ng 110 hanggang 119 mmHg ay mas malamang na magresulta sa nonfatal talamak na myocardial infarction (-24%), mas malamang na magresulta sa myocardial infarction (-15%), mas malamang na magresulta sa nonfatal cardiovascular disease (-18%), at mas kaunti malamang na magresulta sa anumang karamdaman sa puso (-18%) at mas malamang na magresulta sa hindi panganganak coronary artery disease (-12%). Gayunpaman, ang isang J-curve ay nakita para sa mga puntong punto ng myocardial infarction at all-sanhi na namamatay: ang mga pasyente ay 20% na mas malamang na bumuo puso pagkabigo at nagkaroon ng isang 28% nadagdagan panganib ng pagkamatay sa presyon ng dugo mga antas ng 110 hanggang 119 mmHg. Paunawa

  • Ang mga pasyente na walang bawal na gamot na nasa mataas hanggang sa napakataas na peligro sa cardiovascular ay dapat tratuhin ng isang Inhibitor ng SGLT2 o isang GLP-1 na receptor na kalaban (liraglutide, semaglutide, dulaglutide) anuman ang antas ng HbA1c.
  • Paggamot na sapilitan neuropathy (paligid nervous system mga karamdaman) bubuo sa mga pasyente na may diabetes bilang isang resulta ng paggamot para sa dyabetis (Engl. "Neuropathy na sapilitan sa paggamot sa diyabetes", TIND), na may matinding pagsisimula ng neuropathy o mga sintomas ng autonomic nervous system pinsala, kung ang HbA1c ay mabilis na nabawasan sa itaas ng 2 porsyento sa loob ng 3 buwan (62% kumpara sa 4.3%, nang ang HbA1c ay nabawasan nang mas mababa sa 2 porsyento sa loob ng 3 buwan). Ang mas mabilis at mas malaki ang pagbawas sa HbA1c, mas malaki ang peligro ng diabetic retinopathy (sakit sa retina) at microalbuminuria (mga palatandaan ng babala ng klase sakit).
  • Ang mga pasyente na may MODY na diabetes ay karaniwang hindi nangangailangan insulin, ngunit ginagamot sa mga hakbang sa pagdidiyeta at antidiabetic gamot (sulfonylureas).
  • Ang mga pasyente na may tago na autoimmune diabetes sa karampatang gulang (LADA) ay ginagamot ng higit sa lahat tulad ng mga pasyente na may uri 2 diabetes mellitus, ngunit karaniwang kailangan insulin mas maaga kaysa sa type 2 diabetics na wala antibodies.
  • Ang panandaliang intensive insulin therapy (SIIT) ay maaaring ibalik ang pagpapaandar ng beta-cell sa pamamagitan ng pagbawas ng toxicity ng glucose sa mga pasyente na may bagong na-diagnose na type 2 diabetes at sa gayon ay maibalik din ang pagiging sensitibo ng insulin. Ang insulin therapy ay ibinibigay sa loob ng 14 na araw sa alinman lispro insulin or aspart ng insulin sa pamamagitan ng isang pump ng insulin. Ang layunin ng SIIT ay isang pag-aayuno glucose (pag-aayuno ng glucose sa dugo) <6.0 mmol / L (108 mg / dl) at isang 2 oras na halaga <8 mmol / L (144 mg / dl): pagkatapos ng isang taon, 56 na pasyente (58.9%) ang may normal na metabolic na sitwasyon . Sa mga pasyente na may type 2 diabetes, kung ang halaga ng HbA1c ay mataas, ang mga rekomendasyong kasanayan ng German Diabetes Society ay nagbibigay ng isang rekomendasyon para sa paunang insulin therapy.
  • Patnubay sa Pambansang Pangangalaga Type 2 Diabetes (Katayuan: 2020): ang uri ng 2 na diabetic na may umiiral na klinikal na nauugnay na atherosclerosis ay dapat (sa HbA1c> 7) na pangunahing gamutin nang may isang kumbinasyon metformin at alinman sa isang GLP-1 receptor agonist o isang SGLT2 blocker.

Mga rekomendasyon sa Therapy alinsunod sa stepwise plan

Simulan ang therapy sa yugto 1. Kung ang target na HbA1c ay hindi naabot matapos ang tatlo hanggang anim na buwan, ipinatupad ang mga hakbang sa susunod na yugto.

Stage Mga Panukala
1 Pagsasanay, pagpapayo sa nutrisyon, pag-eehersisyo
2 Metformin [CI kung ang clearance ng creatinine: <30 mL / min; o hindi pagpaparaan] Kung metformin CI:

  • Inhibitor ng DPP-4
  • Insulin (madalas na matagal nang kumikilos na insulin)
  • Inhibitor ng SGLT-2
  • Sulfonylurea / Glinides
  • Mga inhibitor ng glucosidase
  • Pioglitazone
3 Kumbinasyon ng metformin at insulin /glibenclamide/ DPP-4 na nagbabawal; Ang agonist ng receptor ng GLP-1, SGLT-2 inhibitor, pioglitazone, kung naaangkop.
4 Pagpapalakas ng insulin therapyIn labis na katabaan + metformin.

Mga Tala sa Pamamaraan:

  • Ang pamamaraan, ang mga yugto na inilarawan sa ibaba, ay nakasalalay sa indibidwal na target ng HbA1c at hindi nakamit ang target pagkatapos ng 3 hanggang 6 na buwan.
  • Monotherapy: kung ang halaga ng HBa1c ay lumampas sa target na koridor → dalawahang pagsasama sa isa pang antidiabetic na gamot (ayon sa DDG / DGIM):
    • Inhibitor ng DPP-4
    • Agonist ng receptor ng GLP-1
    • Inhibitor ng glucosidase
    • Insulin (madalas na matagal nang kumikilos na insulin)
    • Gliflozines (SGLT-2 inhibitors; SGLT-2 blockers) Tandaan: Mas mababa ang paggana ng bato, mas mababa ang epekto ng mga SGLT-2 na inhibitor.
    • Ang Sulfonylurea / Glinide [ang kombinasyon ng metformin at sulfonlyureas (glibenclamide) ay maaaring potensyal na madagdagan ang pagkamatay ng cardiovascular]
    • Pioglitazone
  • Dobleng kumbinasyon: kung ang halaga ng HBa1c ay lumampas sa target na koridor → triple na kombinasyon o insulin therapy * na may maximum na isang antidiabetic na gamot (ayon sa DDG / DGIM): masinsinang insulin at kombinasyon na therapy (ayon sa DDG / DGIM): Bilang karagdagan sa oral mga gamot na antidiabetic (lalo na ang metformin; posibleng DPP-4 na inhibitor, SGLT-2 inhibitor):
    • Naantala na paglabas ng insulin o
    • Matagal nang kumikilos na insulin + agonist ng receptor ng GLP-1 o
    • Preprandial short-acting insulin (SIT) o
    • Maginoo na insulin therapy (CT) o
    • Pinatindi na insulin therapy (ICT, CSII)

* Ang insulin ay bihirang ginagamit bilang first-line therapy. Sa ganitong mga kaso, ang sumusunod ay karaniwang naroroon: advanced age, HbA1c ≥ 10%, neurological at renal vascular komplikasyon, multimorbidity maraming sakit) at polypharmacy (> 6 na iniresetang gamot).

"Pamamahala ng hyperglycemia sa type 2 diabetes" ayon sa patnubay sa pinagkasunduan ng ADA * at EASD * * [tingnan ang Mga Alituntunin: 4 sa ibaba]

Mga Panukala
Pagsasanay, pagpapayo sa nutrisyon, pag-eehersisyo
  • Metformin [(ahente ng unang linya)
  • Pagtaas ng paggamot kung ang pasyente ay mayroon ding atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD), talamak klase sakit, at / o puso kabiguan.

Paunawa:

  • Kung ang isang pasyente na may ASCVD o sakit sa bato ay nakakamit na ang kanilang layunin sa HbA1c nang walang mga GLP-1 agonist o SGLT2 na mga inhibitor, isang switch sa isa sa mga ahente na ito ay dapat gawin kung maraming mga therapies ang ginagamit.
  • Sa kaso ng monotherapy, ang indibidwal na target ng HbA1c ay dapat na tatanungin at posibleng ibababa karagdagan o dapat itong suriin bawat tatlong buwan. Sa parehong kaso, ang isa sa mga nabanggit na antidiabetic na gamot ay maidaragdag kung kinakailangan
  • Para sa mga pasyente na walang tatlong nabanggit na sequelae, inirerekumenda ito ayon sa kasalukuyang mga kagustuhan.

Tandaan: Kung isinasaalang-alang ang injection therapy, isang GLP-1 agonist ang higit na inirerekumenda

* American Diabetes Association (ADA) * * European Association para sa Pag-aaral ng Diabetes (EASD).

Mga gamot na Antidiabetic at edad

Ang mga sumusunod na ahente ng antidiabetic ay maaaring gamitin sa mga matatanda:

  • Metformin (first-line therapy)
  • Mga inhibitor ng DPP4; kalamangan: Mga kalamangan sa pagsunod sa paggamot, panganib ng hypoglycemia, bigat ng katawan, at kakulangan sa bato na mas mataas ang antas.
  • Mga analog na GLP-1 (agonist ng receptor na GLP-1); kalamangan: mababang peligro ng hypoglycemia, pagbawas ng timbang; liraglutide: nabawasan ang sakit sa puso at pagkamatay ng puso.
  • Mga gliflozine (SGLT-2 inhibitor; SGLT-2 blockers).

Mga karagdagang tala

  • Sa mga pasyente na may diabetes na type 2 na may karagdagang talamak na sakit sa bato, may kapansanan atay pagpapaandar, o pagpalya ng puso, ang therapy na may metformin ay nauugnay sa pinababang dami ng namamatay (22% na mas mababang panganib sa dami ng namamatay kung ihahambing sa mga pasyenteng hindi kumukuha ng metformin).

Mga Ahente (pangunahing pahiwatig)

  • Biguanides: metformin [first-line therapy!]
  • Tandaan: Ang paglipat sa isang sulfonylurea ay nauugnay sa isang mas mataas na peligro ng sakit sa puso (myocardial infarction (13.2 kumpara sa 5.0 bawat 1,000 tao-taon), apoplexy) para sa mga pasyente na may type 2 diabetes na hindi nakakamit ang sapat na kontrol ng glycemic sa metformin therapy; hindi gaanong mapanganib kaysa sa paggamot na sulphonylurea lamang ay pinagsasama ang sulfonylurea sa metformin.
  • Sulfonylureas; mga target na pangkat: Kasosyo sa pagsasama-sama para sa metformin o sa mga kontraindiksyon (contraindications) o hindi pagpaparaan ng metformin.
    • Hypoglycemia kapag kumukuha ng sulfonylureas at antibiotics (ciprofloxacin, clarithromycin, levofloxacin, trimethoprim / sulfamethazole).
    • Caveat. Ang peligro ng sakit sa puso (lalo na ang myocardial infarction (atake sa puso) at apoplexy (stroke)) ay 21 porsyento na mas mataas sa panahon ng therapy na may sulfonylureas kaysa sa metformin therapy!
    • Ang isang meta-analysis ng 20 cohort at pagmamasid na mga pag-aaral na kinasasangkutan ng maraming 100,000 mga pasyente ay nagpakita ng pagdoble ng lahat-ng-kadahilanan na namamatay (kabuuang pagkamatay) sa mga pasyente na kumukuha ng sulfonylureas.
    • Walang kaugnay na pagkakaiba sa kaligtasan ng cardiovascular sa pagitan linagliptin (DPP4 inhibitor) at ang sulfonylurea glimepiride: ang pangunahing pinagsamang endpoint ng pag-aaral (pagkamatay ng cardiovascular, nonfatal myocardial infarction, o atake serebral) naganap halos pantay madalas sa parehong mga grupo (linagliptin n = 356, glimepiride n = 363), na tumutugma sa isang hazard ratio na 0.98 (95.47% CI 0.84-1.14).

    Tandaan: "Ang Sulfonylureas at labis na mahigpit na kontrol sa glycemic ay dapat na iwasan sa mga matatanda, mahina ang uri ng 2 diabetic na may rheumatoid sakit sa buto dahil sa mataas na peligro ng hypoglycemia. "

  • Glinides; Mga target na pangkat: Glinides (sulfonamide yurya Ang mga analogue) ay may mga kalamangan kaysa sa sulphonylureas sa hindi regular o hindi maaasahang paggamit ng pagkain at kakulangan sa bato; saka, mas mataas na kakayahang umangkop kaysa sa sulfonylureas dahil mas mabilis ito simula ng pagkilos at mas maikling tagal ng pagkilos.
  • Gliflozine (SGLT-2 inhibitors; SGLT-2 blockers) Mga target na grupo: na may metformin na hindi sapat na naayos na hypoglycemia (hypoglycemia) -maging pasyente na may mga problema sa timbang.
  • Glitazones (thiazolidinediones); mga target na pangkat: kakulangan sa bato na mas mataas ang antas (kahinaan sa bato) o mga kasosyo sa kumbinasyon sa partikular na mga pasyente na madaling kapitan ng hypoglycemia.
  • Alpha-glucosidase mga inhibitor; mga target na pangkat: maagang nababagay na uri 2 na diabetes o mga kasosyo sa kumbinasyon.
  • Mga mimetics ng Incretin (mga agonist ng receptor na GLP-1); mga target na grupo: hypoglycemia-madaling kapitan ng pasyente na may mga problema sa timbang na hindi sapat na kinokontrol ng metformin
    • Ang paglilitis sa LEADER ng 9,340 mga pasyenteng may mataas na peligro na may uri ng diyabetes ay ipinakita iyon liraglutide binawasan ng therapy ang rate ng insidente para sa pinagsamang mga kaganapan ng pagkamatay ng cardiovascular, nonfatal myocardial infarction (atake sa puso), at hindi panganganak na apoplexy (atake serebral) mula 14.9 (placebo) hanggang 13 porsyento sa panahon ng panggitna na pag-aaral ng 3.8 taon. Mahalaga sa mga ito ay ang makabuluhang pagbawas sa dami ng namamatay sa puso (dami ng namamatay) mula 6 (placebo) sa 4.7 porsyento (kamag-anak na pagbabawas ng panganib: 22 porsyento).
    • Sa isang may-akdang pag-aaral ng endpoint, liraglutide naantala ang pagsisimula ng permanenteng macroproteinemia (> 300 mg album/ d).
    • Ang isang "tunay na mundo" na pagtatasa ng data sa mga napakataba na pasyente ng diabetes ay nagpakita na ang liraglutide ay nagbaba ng glucose sa dugo at timbang sa katawan higit sa basal insulin. Pagkatapos ng 12 buwan, ang bigat ng katawan ay nabawasan ng 6.0 kg sa liraglutide group kumpara sa 1.6 kg sa pangkat ng insulin.
    • Ng tatlong mas bagong antidiabetic gamot Ang mga GLP-1 agonist, DPP-4 inhibitors, at SGLT-2 inhibitors, ang mga inhibitor ng SGLT-2 ay nagbawas ng panganib sa dami ng namamatay (panganib ng kamatayan) ng 12%, pangalawa sa ranggo.
    • Ang oral formulate ng GLP-1 agonist semaglutide Halved kalahati ang rate ng dami ng namamatay at ang rate ng pagkamatay ng cardiovascular sa mga pasyente ng diabetes na uri II na may mataas na peligro sa puso. Para sa pangunahing pinagsamang endpoint ng pag-aaral - pagkamatay ng puso (kaugnay sa puso), myocardial infarction (atake sa puso), apoplexy (atake serebral) - isang hindi makabuluhang pagbawas lamang ng peligro na 21 porsyento ang nakamit.
  • Dipeptidyl peptidase 4 inhibitors (DPP-4 inhibitors; DPP-4 inhibitors; gliptins); mga target na grupo: hypoglycemia-prone patient na may mga problema sa timbang na hindi sapat na kinokontrol ng metforminGliptins (DPP4 inhibitors) ay may isang epekto na insulinotropic, ngunit ipinatutupad lamang nila ang epektong ito kapag ang glucose sa dugo ay nakataas, kaya't ang matinding hypoglycemia ay halos ganap na maiiwasan bilang isang resulta.
    • Ang mga inhibitor ng DPP-4 ay maaaring maging sanhi ng matinding sakit sa magkasanib
    • Alogliptin: Nagbabala ang FDA sa peligro sa pagpalya ng puso (panganib ng pagkabigo sa puso); ligtas ang alogliptin kahit sa talamak na coronary syndrome
    • Caveat: kombinasyon ng therapy ng DPP-4 na mga inhibitor at sulfonylureas ay humahantong sa isang 52% na mas mataas na peligro ng hypoglycemia
    • Nagbabala ang EMA tungkol sa posibleng pagputol ng daliri ng paa pagkatapos na kunin ang inhibitor na SGLT2 na canangliflozin. pangangasiwa (FDA) nagtapos sa isang bagong pagtatasa ng antidiabetic na gamot na ang panganib ng pagputol sa panahon ng paggamot sa canagliflozin ay hindi kasing taas ng naisip dati.
  • Gliflozine (SGLT-2 inhibitors; SGLT-2 blockers); target na populasyon: hypoglycemic (hypoglycemia) -maging pasyente na may mga problema sa timbang na hindi sapat na kinokontrol ng metformin.
    • Sitagliptin plus metformin: Katibayan ng bahagyang hindi matukoy, bahagyang malaking karagdagang karagdagang benepisyo kumpara sa sulfonylureas (IQWiG, 2016).
    • Dapagliflozin: Sa talamak pagpalya ng puso (kabiguan sa puso), ang mga pagpasok sa ospital para sa lumubhang pagkabigo sa puso at pagkamatay ng puso sa puso (mga rate ng pagkamatay na nauugnay sa puso at vaskular) ay makabuluhang nabawasan ayon sa pag-aaral ng DAPA-HF; pareho ang nalalapat sa mga pasyente na wala diabetes mellitus.
    • Mga pasyente na may talamak na kakulangan sa bato makabuluhang makinabang mula sa dapagliflozin.
    • may dapagliflozin, pantog ang carcinoma ay naganap sa 0.16% ng mga pasyente kumpara sa 0.03% sa mga kontrol. Mammary carcinoma (dibdib kanser) ay nasuri sa 0.4% ng mga pasyente ng dapagliflozin kumpara sa 0.22% sa mga kontrol.
    • Nagbabala ang US Food and Drug Administration sa posibleng paglitaw ng matinding ketoacidosis (matinding derabment ng metabolic) sa panahon ng therapy na may SGLT2 na mga inhibitor tulad ng canagliflozin, dapagliflozin, at empagliflozin
    • AkdÄ Mail sa Kaligtasan sa Gamot | 07-2017 |: Impormasyon ng BfArM sa mga inhibitor ng SGLT-2: posibleng tumaas ang peligro ng mga pagbawas ng mas mababang paa.
    • Nagbabala ang FDA kay Fournier gangrene (nekrotizing fasciitis (lat. Fasciitis nekroticans) ng perineum; na-trigger ng bakterya, napaka-bayolente (foudroyant) na nakakahawang sakit ng subcutis at fascia) dahil sa mga SGLT2 na inhibitor.
    • Empagliflozin nabawasan ang dami ng namamatay sa puso (cardiovascular) na nauugnay sa dami ng namamatay) sa mga pasyenteng may mataas na peligro na may uri 2 na diabetes sa isang pag-aaral: pagkamatay na nauugnay sa cardiovascular, myocardial infarctionatake sa puso), at apoplexy / stroke (pangunahing pinaghalong endpoint) ay makabuluhang nabawasan ng additive na paggamot sa empagliflozin, ibig sabihin ibig sabihin, ng 14% kumpara sa placebo (10.5 kumpara sa 12.1%) Bukod dito, empagliflozin nabawasan din pagpalya ng puso (Pagkabigo sa puso) panganib sa mga pasyenteng may diabetes na may sakit sa puso, at ito ay malaya sa kung mayroon nang pagkabigo sa puso.
    • Para sa mga taong may uri ng diyabetes at dating sakit sa puso, ang GBA (Federal Joint Committee) ay nagpapatunay ng isang karagdagang karagdagang benepisyo para sa empagliflozin. Ang batayan ay ang pag-aaral ng EMPA-REG OUT-COME.
    • Sa tatlong mga mas bagong gamot na antidiabetic na GLP-1 agonist, ang mga DPP-4 na inhibitor at ang mga SGLT-2 na inhibitor ay nagbabawas ng panganib ng dami ng namamatay ng 20% ​​at sa gayon ay unahin.
    • Empagliflozin at canagliflozin may mga nephroprotective effects.

Nakasalalay sa pagpapaandar ng bato * at-nakasalalay na mga ahente ng antidiabetic

grupo Nakasalalay ang pagpapaandar ng bato Malaya ang pagpapaandar ng bato
Antidiabetic Gliquidone * Gliclacid * Glibenclamide * Glimepride * (hydroxymetabolite) Sitagliptin Metformin * * Repaglinide Rosiglitazone Nateglinide * * * pioglitazone saxagliptin * * * *

* Ang Sulfonylureas ay kontraindikado mula sa mga yugto ng CKD 4 hanggang 5 * * Paglilinis ng Creatinine <60 mL / min; sa pagkakaroon ng yugto ng I hanggang II na kakulangan sa bato pagkatapos ng CKD, pagmamanman ng mga parameter ng pagpapanatili (min. dalawa - hanggang apat na beses sa isang taon) ay kinakailangan sa panahon ng metformin therapy! * * * Dosis pagsasaayos sa mga yugto ng CKD 4 hanggang 5 * * * * Saxagliptin maaaring magamit hanggang sa CKD yugto 5 Sa mga pasyente na may kakulangan sa bato, dapat madalas gamitin ang insulin therapy.

Adjuvant therapy

  • Dehydroepiandrolone (DHEA) - upang maiwasan ang oxidative diin at ang pagbuo ng "advanced glycation endproductions" (AGEs). Ang mga AGE ay mga advanced na glycation endproduct; ito ang mga resulta ng isang di-enzymatic na reaksyon ng carbohydrates sa proteins. Ang paggamit ng 50 mg DHEA ay nagresulta sa pagbawas ng oxidative diin (Sinukat ang nabawasan na antas ng mga reaktibo na species ng oxidative (ROS), tumaas na antas ng glutathione at bitamina E; ang mga antas ng serum pentosidine ay nabawasan ng kalahati, na nagpapahiwatig ng pagbawas sa mga AGE. Ang mga resulta ay naroroon sa pinagsama-sama, kumpara sa pangkat ng placebo). Ipinapahiwatig nito na ang pinsala sa cellular na sapilitan ng hyperglycemia maaaring mabawasan ng DHEAS therapy.
  • Ang Andropause therapy - sa konteksto ng therapy sa diabetes sa mga kalalakihan - ay isang mahalagang hakbang sa pagsuporta.Testosterone ay isang mahalagang modulator ng pagkasensitibo ng insulin: pinatataas ng testosterone ang pagiging sensitibo ng insulin! Ang pagpapalit ng testosterone, ng mga lalaking may nabawasan na antas ng suwero ng testosterone at uri 2 diabetes mellitus, humahantong sa: Bawasan sa pag-aayuno ng insulin antas ng suwero.
    • Bumaba sa antas ng serum glucose.
    • Bumaba sa HbA1c
    • Therapy therapy

Pagsisimula ng insulin therapy sa mga uri ng 2 pasyente:

  • Sa advanced na yugto ng sakit
  • Hindi sapat na metabolic control sa ilalim ng oral antidiabetic na gamot.
  • Talamak na pagkawala ng metabolismo (tingnan sa ibaba).

Pangunahin, isang kumbinasyon ng basal insulin at metformin ay isinasaalang-alang. Tandaan ang sumusunod na resulta ng pag-aaral: Sa mga tuntunin ng mga taong-taon, ang lahat ng mga sanhi ng dami ng namamatay ay nadagdagan ng tatlo hanggang limang beses sa kombinasyon ng insulin-sulfonylurea kumpara sa pangkat na insulin-metformin. Ang kombinasyon ng basal insulin plus GLP-1-RA ay mas kapaki-pakinabang kaysa sa insulin lamang: binabawasan nito ang pagkakaiba-iba ng mga antas ng glucose sa dugo pati na rin ang panganib ng hypoglycemia. Ang mga parmakokinetiko ng karaniwang mga analogue ng insulin.

Aktibong sahog Pagsisimula ng pagkilos Maximum na epekto Tagal ng pagkilos Indikasyon Mga espesyal na tampok
Mga insulin na kumikilos nang maikli
Normal na insulin 15 30-min 2 h 5-7 h Ang therapy sa ICT, PT, iv <30 min na agwat ng pagkain sa pag-iniksyon
Aspartate 12 8-min 30 90-min 3-5 h ICT Walang distansya ng splash-eat
Lispro 15 30-min 30 90-min 3-5 h
Glulisine 12 30-min 30 90-min 3-5 h
Mabilis na aspart 5 8-min 30 90-min 3-5 h
Naantala na palabas na insulin * - matagal nang kumikilos na mga analogue ng insulin
Interaction na gumaganap na interaksyon 45 90-min 4-10 h Max 24 h Type 2 na therapy 30-60 min na agwat ng spray-eat
Pangmatagalang insulin (suplemento ng sink) 2-4 h 7-20 h 28-36 h ICT 30-60 min na agwat ng spray-eat
Glargine 1-2 h - 20-26 h ICT 30-60 min na agwat ng spray-eat
Detemir 1-2 h 6-8 h hanggang sa 24 h
Degludec 30 90-min - > 42 h
Glargine U 300 1-2 h - hanggang sa 36 h
Mga insulin ng kombinasyon
Nakasalalay sa eksaktong komposisyon ng normal at naantala na paglabas ng insulin. CT <30 minutong agwat ng pag-spray

* Mga Kasingkahulugan: Basal insulin, pangunahing insulin, depot insulin, intermediate insulin, matagal na kumikilos na insulin

Mahalagang katotohanan tungkol sa insulin

  • Pangangailangan sa pang-araw-araw na insulin na humigit-kumulang na 0.5-1.0 IU / kg / die (average ≈ 40 IU / d para sa kakulangan ng insulin).
  • 1 tinapay yunit (BE) ≡ dami ng pagkain na naglalaman ng 12 g ng karbohidrat; 1 BE ≡ 2 I: E: insulin: 1 IU sa tanghali at 1.5 IU sa gabi Pagkalkula ng dami ng insulin na kinakailangan = dami ng tinapay mga yunit bawat pagkain na pinarami ng tinatawag na BE factor; BE factor ≡ dami ng insulin na kinakailangan ng pasyente upang masira ang isang yunit ng tinapay nang walang pagtaas ng glucose sa dugo.
  • Ang 1 IU na normal na insulin ay nagpapababa ng glucose sa dugo (Bz) ng ≈ 30 mg%, bahagyang mas mababa sa mababang BZ, bahagyang mas marami sa ketoacidotic derailment.
  • Dosis pagsasaayos ng halaga ng insulin: (kasalukuyang target na Bz na minus target (120 mg%)) na hinati ng 30, ang resulta ay dumami ng beses (sumukat: pang-araw-araw na kinakailangan sa insulin na hinati ng 40).
  • Caveat: 1 ML ng normal na insulin ≡ 40 IE: / ml; insulin para sa panulat: 100 II / ml!

Mga regimen ng insulin therapy

  • Tinutulungan ng Basal na oral therapy (BOT).
  • Karagdagang insulin therapy na may preprandial ("pagkatapos kumain") injections nang walang basal insulin (SIT).
    • Kung kinakailangan, mapanatili ang oral ahente ng antidiabetic
  • Maginoo na insulin therapy (CT)
    • Mahigpit na pamumuhay ng iniksyon: pangangasiwa ng pinaghalong insulin (karaniwang 1/3 normal na insulin, 2/3 intermediate insulin).
    • 2 x araw-araw (umaga, gabi) ≈ 2/3 ng kabuuan, 30 minuto bago mag-agahan, ≈ 1/3, 30 min bago kumain
      • Umaga: normal na insulin (sumasaklaw sa agahan), intermediate na insulin (para sa mga pangunahing pangangailangan + tanghalian).
      • Gabi: normal na insulin (sumasakop sa hapunan), intermediate na insulin (pangunahing mga pangangailangan).
    • Walang kakayahang umangkop
    • Mga pahiwatig: mga matatanda at umaasang pasyente (dahil sa pagsunod sa topoor).
  • Pinatindi ang maginoo na insulin therapy (ICT), first-line therapy.
    • Antas ng antas ng insulin: saklaw ng basal na kinakailangan sa pamamagitan ng matagal nang kumikilos na insulin / intermediate na insulin (ang dosis ay tinutukoy nang isa-isa; pangangasiwa gabi na, posibleng karagdagan maaga sa umaga).
    • Kaugnay na kinakailangang insulin na nauugnay sa pagkain: inangkop na pagkain na iniksyon ng alteinsulin (depende sa gana sa pagkain, glucose sa dugo, oras, pisikal na pagsusumikap) ng mahusay na sanay na pasyente.
  • Pinatindi ang insulin therapy:
    • Hindi bababa sa 3 insulin injections kada araw.
    • Pagpapalit tulad ng sumusunod:
      • Antas ng antas ng basal: kinakailangan ng basal na insulin na may matagal nang kumikilos na basal insulin / naantalang paglabas ng insulin (1 x / d).
      • Kinakailangan na insulin na may kaugnayan sa pagkain: kinakailangan ng insulin sa prandial (nauugnay sa pagkain) na may maikling-kumikilos na "bolus insulin"
    • Pagpapatupad sa: Insulin syringe, mga panulat ng insulin o mga pump na insulin.
    • Ang nababaluktot na mga dosis ng insulin depende sa sitwasyon.
  • Insulin pump therapy (PT)
    • Antas ng antas ng insulin: paghahatid ng isang tuluy-tuloy na halaga ng alte insulin sc bilang basal na kinakailangan.
    • Kinakailangan sa insulin na may kaugnayan sa pagkain: bolus altinsulin sa pagkain; ayusin ang dosis sa kasalukuyang antas ng glucose sa dugo at nilalaman ng enerhiya ng pagkain
    • Mga pahiwatig: madalas na hypoglycemia (mababang glucose sa dugo), mataas na pagbagu-bago ng antas ng glucose sa dugo, hindi maayos na naaayos na diabetes mellitus habang pagbubuntis (gestational diabetes), nakaplanong pagbubuntis sa mga type 1 na babaeng may diabetes.

Rekomendasyon ng pasyente

  • Ang regular na pagbabago ng lugar ng pag-iniksyon ay iniiwasan ang lipodystrophy (taba pamamahagi karamdaman; fat shrinkage).

Allergy sa insulin

  • Sa 95% ng mga kaso na may hinihinalang allergy sa insulin, walang sangkap na alerdyi ang sanhi ng mga sintomas
  • Mga hakbang na gagawin sa mga kaso ng insulin allergy (binago mula sa Jaquier et al. 2013).
    • Kalubhaan: banayad
      • Mga pagsisiyasat: Pamahalaan ang mga sira na karayom; kumpirmahin ang tugon sa insulin.
      • Mga hakbang: palitan ang mga karayom ​​at / o paghahanda ng insulin kung kinakailangan; antihistamine kung kinakailangan.
    • Kalubhaan: katamtaman
      • Mga pagsisiyasat (bilang karagdagan sa itaas):
        • Kabuuang IgE
        • Mga IgE na tukoy sa Insulin
        • Tukoy na Latex na IgE
        • Glucose at C-peptide (kung kailangan).
      • Mga Panukala:
    • Kalubhaan: malubha o paulit-ulit.
      • Mga pagsisiyasat (bilang karagdagan sa itaas):
        • Prick o intradermal balat pagsubok.
        • Inhibitor ng C1
        • Mga kadahilanang pandagdag
        • Ibukod ang mga impeksyon sa viral at bakterya bilang isang sanhi ng pantal (sakit sa atay B, CMV, EBV).
        • Kung kinakailangan, dermatologist / rheumatologist / immunologist / kumunsulta.
      • Mga Panukala:
        • H1 at H2 antihistamines (loratadine + ranitidine).
        • Type 2 diabetes: ihinto ang insulin
        • Kung kinakailangan, insulin iv sandali
        • Ang insulin pump therapy na mayroon o walang hydrocortisone.
        • Hyposensitization
        • Mga systemic steroid; leukotriene receptor antagonist; omalizumab (anti-IgE monoclonal antibody); systemic immunosuppression.
        • Paglilipat ng pancreas

Therapy ng type 2 diabetes sa ospital

Ang mga layunin sa paggamot habang nasa ospital ay:

  • Pagsasaayos ng mga antas ng glucose sa dugo sa katamtamang antas ng target.
  • Mahigpit na pag-iwas sa hypoglycemia (mababang glucose sa dugo).
  • Pagsisimula ng pangmatagalang diabetes therapy o pag-optimize ng isang mayroon nang therapy.

Sa mga pasyente na may sakit na kritikal, inirekomenda ng American Diabetes Association (ADA): pagsisimula ng insulin therapy sa mga antas ng BG> 180 mg / dL (target ng BG: 140-180 mg / dL). Sa mga pasyente na matatag sa klinika: <140 mg / dL preprandial at <180 mg / dL postprandial. Indibidwal, kahit na sa kawalan ng peligro ng hypoglycemic, ang mga mas mababang halaga ng target ay maaaring inilaan. Pangunahing rekomendasyon para sa therapy ng diabetes mellitus sa setting ng ospital:

  • Inirerekumenda ang Passage insulin therapy para sa mga pasyente na na-ospital
  • Ang Metformin ay dapat na ihinto hindi bababa sa 24 oras, mas mabuti na 48 oras, bago ang nakaplanong pamamaraan o bago ang pangangasiwa ng iodine na naglalaman ng media ng kaibahan
  • Sa mga pasyente na may coronary artery disease (CAD; coronary artery disease), ang katamtamang pagbaba ng glucose sa dugo at pag-iwas sa hypoglycemia ay dapat na inilaan
  • Kapag kumukuha ng oral na antidiabetic na gamot, ang mga paghihigpit sa paggamit sa nabawasan na paggana ng bato ay dapat na sundin (tingnan ang HWZ sa ibaba sa bawat kaso).
  • Ang pangunahing bolus therapy ay lalong kanais-nais sa simpleng mga rehimen sa pagwawasto patungkol sa kalidad ng kontrol sa glucose sa dugo

Mga ahente (pangunahing pahiwatig) para sa paggamot ng hyperkalemia (labis potasa).

Mga ahente (pangunahing pahiwatig) para sa paggamot ng hypertension (mataas na presyon ng dugo)

  • First-line therapy gamit ang mga blocker ng RAAS.
  • Kaltsyum channel blocker at / o thiazide diuretic therapy.
  • Tingnan Alta-presyon/ drug therapy para sa mga detalye.

Mga tukoy na hakbang sa therapeutic para sa diabetes na pag-aagapay

Tingnan sa ilalim ng mga paksa ng parehong pangalan: